对照。
1.4 随访
通过电话、门诊复查、书信等方式对患者进行随访，从确诊之日起，至2014年10月随访结束。生存期以月为计算单位，随访时间为8.6～76个月。随访期内，95例宫颈癌患者中死亡26例，失访3例，其中9例死于局部复发，8例死于远处转移，7例死于局部复发合并远处转移，1例死于心肌梗死，1例死于脑出血。失访者自失访之日按截尾数据处理。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。Pearson法及Spearman等级相关检验进行双变量相关性分析，以Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，组间生存率的比较采用Log-rank检验，Cox比例风险模型进行宫颈癌预后的多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 COX-2在宫颈癌中的表达情况
COX-2的总阳性表达率为65.26%（62/95），见图1～2（封三）。其在年龄、组织学分级、临床分期、肿瘤直径及病理类型各组中比较差异无统计学意义（P > 0.05），而在淋巴结转移、宫旁或脉管浸润及肌层浸润深度各组中比较差异有统计学意义（P < 0.05）。相关分析显示：COX-2与肿瘤直径、淋巴结转移及宫旁或脉管浸润呈正相关（r = 0.207、0.220、0.215，均P < 0.05）。见表1。
2.2 患者5年生存率分析
95例宫颈癌患者的5年生存率为72.63%（69/95），生存时间最短8.6个月，最长73个月，中位生存时间54个月。95例宫颈癌患者的总生存曲线见图3。
2.3 COX-2对宫颈癌预后的单因素分析
COX-2阳性患者的5年生存率为61%，其中死亡23例；COX-2阴性患者的5年生存率为91%，其中死亡3例。Log-rank检验显示：COX-2阳性组的5年生存率显著低于阴性组（χ2=7.853，P < 0.01），见表2。生存曲线见图4。
2.4 宫颈癌预后影响因素的多因素分析
将所有可能因素进行多因素分析结果显示：COX-2、临床分期、淋巴结转移、肿瘤直径及肌层浸润深度对宫颈癌的预后均有影响差异统计学意义（P < 0.05），是独立预后因素（P≤0.05为进入水准，P > 0.1为剔除水准）。而年龄、组织学分级、病理类型、宫旁或脉管浸润对宫颈癌的预后无统计学意义（P > 0.1）。见表3。
3 讨论
COX-2是完整的膜结合蛋白，在大多数正常组织中不表达或微量表达，但在炎症细胞因子、生长因子、促癌剂、一氧化氮、缺氧、癌基因活化等刺激下，可于短期内上调20～40倍，也被称为即刻反应基因，与多种肿瘤的发生发展、侵袭转移及不良预后有关。李媛媛等[9]对乳腺癌的研究中发现：免疫电镜下COX-2蛋白的胶体金颗粒定位于细胞的内质网及核膜上，这可解释免疫组化染色为胞浆棕黄色着色。内质网及核膜同属于细胞内膜系统，COX-2的定位提示：蛋白质的合成及转运，即通过多种信号转导通路及复杂的分子机制在肿瘤形成过程中可能发挥了重要作用，目前多项体内外实验已做了初步探讨[10-11]。
本研究中COX-2阳性率在有淋巴结转移、宫旁或脉管浸润及深肌层浸润组中的表达显著低于无淋巴结转移、宫旁或脉管浸润及浅肌层浸润组中，与前期研究一致[12]。相关分析显示，COX-2与淋巴结转移、宫旁或脉管浸润及肿瘤直径呈正相关。提示：在宫颈癌浸润转移过程中，COX-2与淋巴结转移、宫旁或脉管浸润、肌层浸润深度及肿瘤直径密切相关。局部直接浸润和淋巴转移是宫颈癌的主要转移途径，晚期出现血行转移。新生血管形成是肿瘤转移的必要前提，实体瘤内微血管的数量及密度与肿瘤转移的潜能呈正相关关系。淋巴管多位于肿瘤间质内。新生血管及淋巴管杂乱密集，基底膜连续性差，功能不完善，利于肿瘤细胞进入脉管系统，从而发生浸润转移。
一项直肠癌的研究显示[13]，COX-2与VEGF-C表达呈线性关系，COX-2、VEGF-C与微血管密度（MVD）及微淋巴管密度（MLVD）呈线性关系。提示COX-2过表达可上调血管内皮生长因子C（VEGF-C）水平，进而诱导肿瘤组织中微血管及微淋巴管的生成，从而促进肿瘤的生长及转移。成旭惠等[14]在胃癌的研究中发现：COX-2与VEGF（血管内皮生长因子）及MVD（微血管密度）呈正相关，VEGF与COX-2相互作用，诱导肿瘤新生血管生成，并与淋巴结转移有关。推测在宫颈癌中亦存在类似机制，促进肿瘤淋巴转移、深部浸润及远处转移。在宫颈癌侵袭的分子机制中，COX-2/前列腺素E2（PGE2）与MMP（基质金属蛋白酶）相互上调，溶解细胞外基质、破坏细胞间连接。其中MMP-9能降解包括基底膜Ⅳ型胶原在内的多种细胞外成分，使癌细胞向深层间质浸润，亦可突破淋巴管及血管的基底膜形成脉管浸润，增加肿瘤细胞侵袭性。研究发现[15]，COX-2通过NF-κB/Snail信号通路下调E-钙黏蛋白（E-cadherin）表达，致使细胞间粘附作用减弱。以上机制均可导致肿瘤上皮细胞间质化（EMT），细胞结构改变，极性丧失，与周围细胞和基质的接触减少，获得间质细胞表型，肿瘤细胞的迁移和运动能力增强，从而出现局部浸润及远处转移。COX-2过表达可通过多种分子机制及多种信号转导通路，增强宫颈癌细胞的侵袭性，使肿瘤细胞突破淋巴管及血管的脉管屏障，同时向间质深部浸润，促进癌灶的局部直接浸润及远处转移，与宫颈癌的不良预后有关。
本研究结果显示，COX-2在组织学分级和临床分期各组中阳性率均无差异，提示COX-2表达与分化程度及分期无关，相关分析结果亦证实以上结论。但COX-2与分化及分期进行统计学分析时，等级相关系数为负数，提示随着分化程度降低及临床期别的升高，COX-2的表达有下降趋势，但差异无统计学意义。即在宫颈癌Ⅰ、Ⅱ期及高分化病例中COX-2已存在较高水平的表达，推测COX-2表达上调是宫颈癌发生的早期事件。这与张焕等[16]对非小细胞肺癌的研究结果相似。前期研究显示，在宫颈癌前病变时COX-2的表达上调已有统计学意义，与HPV16-E6、E7蛋白协同作用促使增生活跃的宫颈上皮细胞恶性转化，突破基底膜，形成浸润癌。邓星辉[17]等对胃癌的研究亦认为在不典型增生阶段COX-2高表达已存在，支持本研究结论。
本研究显示，宫颈癌的总体5年生存率为72.63%，随临床期别的增加，5年生存率依次递减，分别为84%、81%、55%及33%。COX-2表达阳性者5年生存率为61%，阴性者为91%，经Log-rank检验有显著性差异。多因素分析COX-2亦有统计学意义。提示COX-2为宫颈癌预后的影响因素，与宫颈癌的不良预后密切相关。袁冬兰等[18]的研究结果与之相似。国内外研究报导[4，7，19]：在卵巢癌、结直肠癌及非小细胞肺癌中COX-2均为不良预后的独立预测因素，并且在免疫组化水平和血清检测中结果相似。本研究单因素分析显示：除COX-2外，淋巴结转移、宫旁或脉管浸润、肿瘤直径、临床分期及组织学分级均与宫颈癌预后密切相关。结合临床，进行多因素分析显示，COX-2、淋巴结转移、肌层浸润深度、肿瘤直径、临床分期为宫颈癌的独立预后因素。单因素分析中宫旁或脉管浸润及分化程度的累积5年生存率有显著性差异，宫颈癌不良预后密切相关，但多因素分析中未进入COX回归模型的方程中。而肌层浸润深度的5年生存率的Log-rank检验无统计学意义，但在P≤0.05为进入水准的多因素分析中成为独立预后因素。分析原因，影响宫颈癌预后的因素多样而复杂，且通过多种分子机制、信号转导通路增加癌细胞侵袭转移潜能，各个因素在此过程中发挥权重不尽相同，还有待进一步深入研究其具体机制。其二本研究入选病例有限，可能影响分析结果，期待大样本的预后分析研究。
国内多认为临床分期高、组织分化差及淋巴结阳性的病例预后差。而国外文献报道间质深浸润、脉管浸润以及盆腔淋巴结转移是影响宫颈癌预后的3大病理高危因素。由此可见，淋巴结转移是影响预后的重要因素。本研究数据显示淋巴结阳性病例的死亡风险是阴性者的5.937倍，COX-2阳性的死亡风险是阴性者的3.723倍，生存曲线可直观反映COX-2对宫颈癌不良预后的影响。国外研究亦显示，COX-2高表达患者的5年生存率显著低于低表达者[20]。国内研究显示：COX-2与淋巴结转移、临床分期及组织学分级有关[19，21]，并与肿瘤浸润深度呈正相关[22]。COX-2表达阳性者，其微淋巴管密度和微血管密度显著高于阴性者[23]，一方面为肿瘤病灶的生长提供营养，一方面通过促进基质金属蛋白酶及CD44活化，下调E-cadherin蛋白，增加肿瘤细胞的侵袭力。宫颈肿瘤直径越大，分化越差，期别越晚，COX-2阳性表达率高，在分子机制水平发挥作用，致使通过宫旁新生毛细血管及淋巴管浸润转移的概论越高，出现深肌层浸润、脉管瘤栓及淋巴结转移的概论越高，从而影响患者的预后。
综上所述，COX-2与宫颈癌的淋巴结转移、宫旁或脉管浸润、肌层浸润深度及肿瘤直径密切相关，在侵袭、演进及远处转移等恶性生物学行为中发挥了重要的作用，且是宫颈癌不良预后的独立预测因素，可作为预后监测的指标之一。临床需重视淋巴结转移、宫旁浸润、脉管瘤栓、深肌层浸润、肿瘤病灶大、分期晚、分化差等高危因素的病例，结合COX-2的检测，对评估预后及指导治疗具有重要的临床价值。近年研究发现COX-2抑制剂能使多种肿瘤细胞如宫颈癌Hela细胞系体外增殖受限。有研究显示[24]，COX-2抑制剂塞来昔布，已进行Ⅲ期临床试验，以减少结肠癌的发生。COX-2抑制剂作为宫颈癌放化疗的增敏剂，有学者已进行了初步探讨。笔者推测COX-2作为宫颈癌的靶点治疗将发挥积极的作用，期待COX-2抑制剂临床实验的推广，本研究为此提供了理论基础及实验依据。
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（收稿日期：2015-05-18 本文编辑：任 念）
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