报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年4月-2016年12月在本院治疗的足月RDS患儿50例，纳入标准：（1）NRDS Ⅰ级、Ⅱ级；（2）胎龄≥37周；（3）无严重遗传性疾病；（4）出生后未发生严重感染；（5）出生后未发现胎粪吸入性肺炎等呼吸系统疾病。排除标准：伴有其他器官疾病。按照随机对照分组法分为DouPAP组（n=25）和nCPAP组（n=25），两组患儿的胎龄、体重、性别构成、出生方式、RDS分级方面的情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。患儿监护人均签订知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过。
1.2 治疗方法 入院后两组患者全部采用相同的常规治疗方式，包括保暖、抗感染、营养供给等治疗，两组均采用瑞士AMS公司生产的FABIAN 新生儿/小儿呼吸机进行氧气治疗。
1.2.1 nCPAP组 选择nCPAP模式，选择合适的鼻塞并将其连接氧气导管，塞入患儿鼻腔后固定，设定初始参数包括：（1）气流量为8～10 L/min；（2）呼气末正压（end-expiratory positive pressure，PEEP）为5 cm H2O；（3）平均气道压5 cm H2O；（4）吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）不小于40%。治疗中注意PEEP最大值不超过8 cm H2O，调节PEEP时，每次幅度不超过2 cm H2O[4]。
1.2.2 DouPAP组 选择DuoPAP模式，将鼻塞连接氧气导管后塞入患儿鼻腔部并固定。设定初始参数包括：（1）PEEP：5 cm H2O，（2）上限压力（PIP）为12～14 cm H2O；（3）压力转换频率（F）30 bpm；（4）高水平维持时间为0.5 s；（5）平均气道压7～8 cm H2O；（6）FiO2≥40%[5]。治疗中注意PEEP最大值不超过8 cm H2O，调节PEEP时，每次幅度不超过2 cm H2O。
治疗中采用PHILIPS公司生产的SureSigns_VM6型多功能监测仪观察患儿的血氧饱和度（SpO2），治疗过程中保持SpO2≥90%。根据SpO2值调节呼吸机参数，当患儿SpO2≥90%后可适当下调呼吸机初始参数，调节后SpO2≥90%并维持稳定1 h以上，即可继续下调相应参数。
1.3 观察指标 分别记录分析两组患者治疗前及治疗后24 h血pH、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧分压（partial pressure of oxygen，PO2），整个治疗过程中患儿持续通气的时间及治疗后24 h FiO2、通气治疗失败的比例以及通气后出现不良反应的比例情况。
1.3.1 停用无创通气治疗指征 （1）nCPAP组：当PEEP将至3 cm H2O、FiO2<30%且患儿呼吸平稳（无急促呼吸、呻吟、吸气三凹征）并能维持患儿SpO2>90%[6]。（2）DouPAP组：当PIP为 12 cm H2O、PEEP为4 cm H2O、FiO2为30%、F为20 bpm，患儿呼吸平稳（无呼吸急促、呻吟、吸气三凹征）并能维持患儿SpO2>90%[7]。无创呼吸支持停用后，两组患儿均改用头罩进行常规吸氧，随后根据SpO2值逐渐降为箱内吸氧、停氧。若停止治疗后患儿有呼吸困难表现，则使用各组之前的呼吸支持模式。
1.3.2 通气治疗失败指征 当两组患儿出现下列情况时，视为通气失败，立即进行气管插管并使用机械通气[8]：（1）当PEEP>8 cm H2O或者FiO2>60%时不能维持SpO2≥88%。（2）发生严重的呼吸暂停，包括①24 h呼吸暂停内发作超过6次；②24 h发生超过2次经复苏囊正压通气才能缓解的呼吸暂停。（3）治疗期间出现面色苍白、四肢湿冷及末梢发生紫绀，无法维持与胎龄相符的正常血压或发生休克。（4）发生难以纠正的代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒。（5）发生腹壁紧张或12 h内发生伴有肠型的腹围增加超过1.5 cm，合并下例条件中的任一条：①血糖波动伴有反应差；②消化道出血；③代谢性酸中毒（BE<-10 mmol/L）；④体温波动较大；⑤呼吸暂停和心动过缓的发生超过3次/d。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0处理实验数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，设α=0.05时P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿治疗前和治疗后24 h血pH、PO2、PCO2比较 两组患儿治疗前血pH、PO2、PCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后24 h血pH、PO2较治疗前均明显上升，PCO2明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；DouPAP组治疗后24 h PO2明显高于nCPAP组，且PCO2低于nCPAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后24 h血pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组患儿治疗后24h FiO2和持续通气时间比较 DouPAP组治疗后24 h FiO2和持续通气时间均低于nCPAP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组患儿不良反应发生率及通气失败率比较 两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；DuoPAP组患者通气失败率明显低于nCPAP组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
NRDS主要原因是由于多种诱因导致新生儿肺表面活性物质的缺乏，引起肺泡进行性萎陷。有研究表明，感染、剖宫产和男婴等是导致足月儿发生RDS的高危因素[9]，而近几年来，由于医疗卫生水平的发展，选择剖宫产的产妇比例较以前上升明显，再加上男婴的出生比例大于女婴，所以足月儿RDS发生率也明显上升[10-12]。在临床上针对NRDS常用的通气治疗分为有创通气和无创通气两种，而有创通气是导致患儿发生支气管发育不良的主要原因，且感染率和气道损伤率明显高于无创通气，所以无创通气在过去的30年中被广泛使用[13-14]。nCPAP和DuoPAP是目前临床上对于NRDS常用的两种无创通气治疗方法。nCPAP的原理是通过在NRDS患儿呼吸全过程中，增加气道压力，而通过这个压力改善患儿的肺泡萎陷状态，再结合PS替代产物，从而使得患儿的肺泡进一步维持在张开的状态，从而增加患儿的氧合功能[15]。但在临床治疗中却发现，nCPAP治疗后的患儿复发的概率比较高，治疗后的效果不尽如人意。DuoPAP是在呼吸的间歇期通过增加一组叠加在基础气流上的压力，从而达到更好的治疗效果，但此种模式在对足月儿RDS的治疗中的研究尚少，不能有效提供其治疗的效果及不良反应的评价。
在本研究中，对两种方法的优劣差异进行对比，结果显示两种治疗方式对NRDS患儿的治疗均有效果，但是DuoPAP在治疗后24 h效果明显优于nCPAP组（P<0.05），DouPAP组治疗后24 h的PCO2低于nCPAP组，而PO2高于nCPAP组（P<0.05）。这可能由于DuoPAP是在nCPAP的基础上增加了第2级的上限压力的设定[16]，而此压力通过气道传播至患儿的下呼吸道，能促进患儿肺泡更大程度上的张开，增大氧气与肺泡的接触面积，从而更好地改善肺泡的气体交换功能，增加潮气量和每分通气量的同时促进CO2排出。
有研究表明，在NRDS患儿的治疗中，由于长时间及相对浓度较高的吸氧，导致患儿有发生氧中毒的危险[17]，在试验中，DouPAP组患儿治疗后24 h FiO2浓度和整个治疗过程中的持续通气时间均明显低于nCPAP组（P<0.05），这表明，在NRDS的治疗中，相对nCPAP模式而言，DuoPAP模式能运用较小的浓度，维持较好的SpO2，这大大降低了患儿由于通气导致的氧中毒的风险。
有研究表明，由于持续正压通气导致患儿气道压力增加，从而导致患儿发生气胸和腹胀[18]。在两组患儿呼吸机参数的初始设定中，DuoPAP在气道压力的设定值是高于nCPAP的，且DuoPAP的模式中，由于增加了PIP的值，所以DouPAP组患儿的真实气道压力是高于nCPAP组的，但本研究显示，两组的气胸和腹胀发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这表明DuoPAP模式下所增加的气道压力并不会导致患儿发生气胸和腹胀的概率增加，所以安全性上也较为良好。
综上所述，双水平气道正压通气对足月儿呼吸窘迫综合征的治疗效果较好，且安全性较高，可以在临床上推广应用。
参考文献
[1]李茂军，吴青，石伟，等.不同胎龄新生儿呼吸窘迫综合征临床特征分析[J].中国当代儿科杂志，2016，18（10）：960-964.
[2]宋国维.新生儿呼吸窘迫综合征的诊治[J].中国实用儿科杂志，2008，23（7）：488-490.
[3]王红霞，徐心坦，张晓慧.不同时机应用经鼻持续气道正压通气联合肺表面活性物质治疗新生儿儿呼吸窘迫综合征的临床疗效观察[J].中国妇幼保健，2017，32（7）：1565-1568.
[4]陈佳，高薇薇，许芳.两种辅助通气方式治疗极低出生体重儿呼吸窘迫综合征临床疗效分析[J].中国当代儿科杂志，2015，17（8）：847-851.
[5]赵小朋，宋燕燕，张炼，等.双水平持续正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征治疗中的应用[J].吉林大学学报（医学版），2015，41（6）：1270-1274.
[6]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：395-397.
[7]邰海服，张士发，茅双根，等.两种机械通气模式治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果比较[J].广东医学，2015，36（19）：3018-3021.
[8]孔令凯，孔祥永，李丽华.双水平正压通气和经鼻持续呼吸道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后应用的比较[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（18）：1376-1379.
[9]曲雯雯，范含笑，谢露，等.新生儿呼吸窘迫综合征高危因素893例分析[J].中国儿童保健杂志，2013，21（10）：1071-1074.
[10]郭政，张润香，郭皓靖，等.剖宫产率及剖宫产指征20年回顾[J].中国妇幼保健，2012，27（20）：3089-3092.
[11]徐岚，崔红艳.利用教育统计资料对我国出生婴儿性别比的研究[J].人口研究，2008，32（5）：79-82.
[12]吴晨，邓春.新生儿呼吸窘迫征并发支气管肺发育不良的高危因素[J/OL].重庆医科大学学2017（2017-06-26）[2017-08-21].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/50.1046.r.20170626.1139.002.html.
[13]薛辛东，谭静.无创辅助通气在新生儿监护病房的临床应用[J].中国实用儿科学杂志，2016，31（2）：90-94.
[14]张馨丹，郑军，王晓鹏，等.无创通气在新生儿呼吸系统疾病中的应用进展[J].临床儿科学杂志，2015，4（33）：387-390.
[15]陈信，彭万胜，王磊，等.经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的随机对照研究[J].中国当代儿科学杂志，2013，15（9）：713-717.
[16]潘涛，朱秋皎，肖志辉.经双水平正压通气联合早期气管插管-肺表面活性物质-拔管策略治疗早产儿呼吸窘迫综合征的效果[J].中华围产医学杂志，2014，17（2）：122-145.
[17]高翔宇，杨波，黑明燕，等.三种无创正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征初始治疗中的随机对照研究[J].中华儿科学杂志，2014，52（1）：30-34.
[18]赵小朋，吕回，陆琰，等.早期无创呼吸支持結合暂时性气管插管PS应用治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败的高危因素分析[J].实用医学杂志，2016，32（18）：3093-3095.
（收稿日期：2017-10-16） （本文编辑：张爽）
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