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摘要：目的 通过观察治疗性沟通对不稳定型心绞痛患者疾病感知的影响，为督促患者增加治疗依从性、提高患者主动参与度及改善预后等方面开辟新的途径。方法 被试对象80例，于入院第1d在完善执行所有治疗护理常规的同时，采用疾病感知问卷中文版（IPQ-R）进行入组测评。然后实施治疗性沟通。具体包括真挚、尊重和同感心三个要素，分为准备与计划阶段、沟通开始阶段、沟通进行阶段、沟通结束阶段四个阶段。待治疗性沟通结束（即出院前1d），采用上述疾病感知问卷中文版（IPQ-R）重复测评，数据进行统计学处理（t检验）。结果 治疗性沟通实施后，患者疾病感知所包含症状识别、病程（急慢性） 、周期性、后果、个人控制、治疗控制、疾病相关性、情感陈述8个维度得分与沟通前均具有非常显著性差异（均P<0.01）。结论 实施治疗性沟通对患者的不良疾病感知具有良好的干预效应，可有效地改善患者对疾病的感知认知，促进患者对健康行为和疾病康复措施的选择与坚持，提高患者生活质量促进疾病的全面恢复。
关键词：内科学；心理学；不稳定型心绞痛；疾病感知；治疗性沟通
所谓的疾病感知是患者利用以往的疾病知识经验来分析解释当前的症状 （或疾病 ） 的过程[1]。其理论基础是上世纪80年代 L e ve n t h al等创立的疾病自我调节理论[2]。疾病感知决定患者面临健康威胁或疾病时的应对行为 （ 包括就医行为和治疗依从等 ） ， 从而直接或间接对 预后产生重要影响[3]。目前国内对慢性疾病患者的疾病感知状况的研究甚少，心血管疾病患者疾病感知方面的文献报道更是匮乏。鉴于此，该项研究通过对不稳定型心绞痛患者的疾病感知固有模式给予适当关注，并采取治疗性沟通干预措施，为提高患者的疾病管理与自我照护能力，增加治疗依从性、提高患者主动参与度及改善预后等提供有价值的理论参考。现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组研究对象80例，均为我院心血管内科于2013年1月～12月收治住院治疗的不稳定型心绞痛患者。纳入标准：①所有病例均符合2007年中华医学会心血管病学分会提出的UA诊断标准[4]；②所有患者UA的诊断根据病史、疼痛特点、临床表现、缺血性心电图改变及心肌标记物水平等综合判断得出，并经冠状动脉造影术检查确诊；③所有入选患者心电图均有新发或一过性ST段抬高或压低的动态变化，2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV或ST 段抬高（肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.1mV），或T波倒置≥0.1mV。④排除心绞痛临床危险分层归属高危险组伴心源性休克或严重心律失常者或者伴有严重的肝、肾功能不全等全身性疾病者。其中男61例，女19例，年龄36～75岁，平均（56.3±4.4）岁；学历：初中及以下13例，高中35例，大学及以上32例；病程：5年以上10年之内者18例，大于10年小于20年者45例，20年以上17例。所有入选病例对参与该项研究均之情并同意，且配合良好。
1.2入组测评 所有患者均于入院第1d在完善执行所有治疗护理常规的同时，采用疾病感知问卷中文版（IPQ-R）[1]进行入组测评。该问卷具有较高的信度和效度，其内部一致性系数为0.66～0.92。其测评方法，由责任护士具体负责，采用笔答的形式，在规定的时间内完成测试。且在测试前统一指导语，排除人为暗示和诱导。年长且视力不佳者，则由责任护士给予逐条阅读让患者选择相关条目完成测评。该研究发放与回收问卷数等同，问卷有效率100%.
1.3治疗性沟通的实施
1.3.1准备与计划阶段 旨在对患者的基本情况进行全面的了解，对患者明确沟通目的和具体内容，制定交流的提纲，提供适于交流的环境。特别是要注意减少环境中的不良刺激对患者造成的影响，注意沟通的态度、语言、表情、称谓等事项。避免提及患者忌讳或者另患者情绪激动的话题，以免患者情绪激动，多与患者讲解疾病的危害性和住院治疗的必要性。对患者担心的问题及自我感受负担，要给予细致的解释，耐心的安慰和疏导，并给予积极乐观的答复，正确引导患者与医护人员合作。患者的床单位要保持清洁舒适美观安全，并向患者介绍经管医生、责任护士、住院规则以及病区的生活设施等，使患者尽快熟悉住院生活和病房环境。
1.3.2沟通开始阶段 应尊重患者，有礼貌地称呼患者，主动介绍自己，并说明交谈的目的及所需时间，协助患者取舒适的体位。
1.3.3沟通进行阶段 应以患者为中心，鼓励患者交谈。交流时除采用一般性沟通技巧外，还可采用其他沟通技巧，如：①指导性交流技巧：旨在给予患者专业知经验方面的指导与帮助。②非指导性交流技巧：目的是让患者在护理人员支持和促进下，挖掘发挥并运用自身潜能，找出目前存在的首优健康问题，同时积极面对并解决问题。③提出问题：主要是护理人员使用患者能理解的语言，对患者进行开放式提问，在提问的过程中一次只提一个问题，问题应简单、明确。问题提问的范围主要涉及到以下几个方面即：患者对自身所患疾病的认知、疾病对患者身心健康的影响程度、患者的疾病不确定感、患者对疾病的自我管理情况、患者可获得的社会支持的多少和来源、对治疗护理工作的配合意愿、患者的服务需求、患者的自觉健康责任意识和自觉健康行为自我效能等方面的内容。
1.3.4沟通结束阶段 在沟通结束时应注意：①根据实际情况和预期计划控制结束时间，结束时不提新问题。②对所沟通的内容进行简单的总结和陈述，对有疑问或者不清楚之处，要及时向患者核实，以保证沟通内容的准确性。③预约下次交流的时间和内容。④对患者表示感谢。待治疗性沟通结束时（即出院的前1d），采用上述疾病感知问卷中文版重复测评，比较实施治疗后沟通前后，患者疾病感知各维度的变化。
1.4统计学处理 治疗性沟通前后2次测评数据采用SPSS17.0软件包进行处理，t检验。
2结果
实施治疗性沟通前后（表格中简称"沟通前"和"沟通后"）患者疾病感知各维度变化结果比较见表1。
注：** P<0.01
3讨论
治疗性沟通是心理学常用的一种治疗工具，它是一种沟通技巧，目的是帮助患者应对与适应改变的环境和现状，克服心理上的障碍。因此，利用治疗性沟通，研究不稳定型心绞痛患者是的疾病感知状况，对了解患者的身心状态及预测预后、不良行为干预等具有重要的指导意义。
通过该项研究，结果显示（见表1）：实施治疗性沟通前后患者的疾病感知各维度得分比较均具有非常显著性差异（均P<0.01）。具体分析：①症状识别维度实施治疗性沟通后得分明显降低，说明患者经过治疗护理以及治疗性沟通等一系列方案和措施的实施，疾病本身引起的躯体症状和不良的心理感受程度得到了明显的缓解；②由于不稳定性心绞痛患者病程较长，病因病理复杂，易反复发作，而且对疾病的复发产生影响的不确定性较多，患者症状严重，预后较差，对生命的威胁程度较严重，所以，实施治疗性沟通前，患者的测评得分较高，反映出不稳定型心绞痛患者除了认为疾病病程相对漫长，不会随着时间有明显改善，对治疗较为悲观外，还特别关注症状易反复发作、难以彻底控制的认知特点，如果这种认知持续存在对疾病预后的影响程度较大。而治疗性沟通实施后，疾病急、慢性维度测评得分大幅度降低，提示患者面对疾病常见的心理模式即对疾病的错误认知；对疾病归因的理解偏差；疾病相关的心理障碍； 缺乏自我管理意识[5]等，得到了较好的纠正；国外学者的一项荟萃分析结果也显示，疾病感知的预后程度与患者生理功能、心理状况及社会功能之间存在明显相关性，预后因子得分越高，患者生理功能、心理状况及社会功能越差[6]。故疾病严重后果维度在治疗性沟通实施后，测评得分显著降低，说明患者以往对疾病的预后和严重程度的过于严重的估计和盲目的夸大认知，经过治疗性沟通能够比较客观地认识疾病的预后和严重程度，也从测面反映出患者治疗依从性的提高、生理、心理和社会功能状况的改善，起到了直接间接地缩短病程的效果。④至于个人控制性与治疗控制性维度得分在治疗性沟通实施后明显的提高，说明患者对疾病的正确的认知水平进一步提高。通常来说，患者觉得自己对疾病的治疗、进展控制能力越好，就容易激发其应对疾病的信心和责任感，从而越容易选择和坚持良好的健康行为[7]。
该研究结果显示，治疗性沟通实施前，病程的周期性和疾病相关性因子得分高，表明患者缺乏疾病自我管理、自我康复的知识和技能，缺乏自觉健康行为责任意识以及疾病本身的相关知识，也不能够很好地或没有从医护人员、家人、朋友那里获得对疾病的正确理解与认识，从而导致疾病负性认知的出现。这些负性认知造成患者一定程度的心理压力，使患者处于持久的接受治疗与护理的不良心理状态，继而产生心理障碍。且这些负性情绪还可能使患者缺乏甚至丧失与疾病作斗争的信心，降低患者的自觉健康行为自我效能，加重患者的疾病影响程度，并对患者的遵医行为方式和治疗的依从性等造成较大影响。研究结果还显示：疾病相关性和疾病周期性维度经治疗性沟通实施后，得分明显降低，说明患者伴随病程的延长而出现的负性情绪得到了缓解，战胜疾病的主观能动性得到提高。情绪陈述维度在实施治疗性沟通前，测评得分较高，说明不良的情绪会对个体的治疗与出现的躯体症状造成负面影响，失去个人控制能力，加剧了疾病的严重程度，表明应重视患者对疾病的感知状况 ，了解患者对疾病的认知程度 ，通过各种途径与患者交流，解释该病的发病、症状、治疗与护理方案、预后状况等，尽量消除其负性认知与情绪。所以，治疗性沟通实施后，该维度测评会得分则显著降低。
4结论
目前虽然被证实患者疾病感知的病因因子可影响患者对医嘱的依从性、选择和坚持健康行为、坚持康复锻炼，继而影响其功能状况[8]，但该项研究的结果则有力的说明，实施治疗性沟通则患者的不良疾病感知具有良好的干预效应，对改善患者对疾病的感知认知，促进患者对健康行为和疾病康复措施的选择与坚持，对提高患者生活质量与疾病的全面恢复具有重要的现实意义。
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编辑/苏明哲
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