【摘要】 目的 探讨超声联合血清1，6．二磷酸果糖醛缩酶(FDP．ALD)等指标在原发性肝癌(HCC)射频消融(RF)、无水乙醇瘤内注射(PEI)治疗的监测作用。方法 HCC 38例次共83个肿瘤结节行RF或PEI治疗。治疗前后行超声检查、检测不同时点的血清FDP．ALD、甲胎蛋白(AFP)等指标并进行比较。结果 RF组术后第1天FDP．ALD达最高值，随后呈直线下降，PEI组总的变化呈波浪状下降，AFP阳性组血清AFP术前及术后的分布与FDP．ALD一致，术后第1天FDP．ALD与治疗结束后AFP呈负相关。结论 血清FDP．ALD活性变化可反映HCC组织的坏死程度，超声联合血清FDP．Ald活性测定可作为HCC消融治疗中的监测指标之一。
【关键词】 原发性肝癌；1，6．二磷酸果糖醛缩酶；消融
Use of ultrasound and FDP aldolase to detect tumorous tissue damage by ethanol injection and radio．frequerce ablation therapy ofhepatocellular carcinoma WAN Li．kai，LI Hang，LI Le．qun,et al.Department of Ultrasoud，the People’s Hospital of Zhuang Autonomous Region of Guang Xi，Guangxi 530021， China
【Abstract】 Objective The purpose of this study was toevaluate the value ofultrasound combining with fructose 1,6．diphosphate aldolase(FDP．ALD)in detecttumorous tissue damaged by percutaneous ethanol injection(PEI)and Radio．frequency(RF)Ablation in patients ofHepatocellular Carcinoma(HCC).Methods 38 patients with 83 tumor nodules were treated byPEI and RF.Ultrasound imagine and changes in serum levels of FDP aldolase activities were analyzed，and the levels of serum alpha．fetoprotein(AFP)were also measured.These indexes were compared between pre．treatment and post．treatment.Results Diameter of tumor were larger than pre．treatment;Serum levels of FDP aldolase were increased after 24 hours， then descend as a waves in PEI， straightly in RF;in the cases that AFP are positive， the relationship between FDP．ALD and AFP showed as:in the first 24 hours of post．treatment FDP．ALD was negative relative with AFP after therapy(r=．0．46,P<0．05).Conclusion Ultrasound combining with FDP．ALD have great value in monitoring of necrosis in tumor tissue with HCC treated by PEI and RF，especially for the cases that AFP are negative.
【Key words】 Hepatocellular Carcinoma;Fructose 1,6．diphosphate Aldolase;Ablation
超声引导下肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)射频(Radio．frequency，RF)消融治疗是治疗肝癌的新热点之一，无水乙醇瘤内注射术是临床常用并有效的HCC原位灭活方法之一，两者均在超声引导下进行。但目前对其疗效的监测方法存在一定的局限性，如影像学检查对是否为水肿或肿瘤复发难于鉴别，而血清学指标的监测如AFP阴性者则无法通过AFP的监测来判断治疗是否有效。我们采用超声联合血清1,6．二磷酸果糖醛缩酶((Fructose．1,6．bisphate．Aldolase，FDP．AlD)及甲胎蛋白(AFP)测定对用RF、PEI治疗HCC的效果进行监测及比较，发现超声联合FDP．ALD、AFP可反映PEI、RF治疗HCC后肿瘤组织的坏死程度，可以补充影像学与血清学指标的不足之处。现报告如下。
1 材料与方法
1．1 材料
1．1．1 患者资料 本组为2000年8月至2002年1月在广西医科大学一附院、 肿瘤医院住院治疗的肝癌患者， 38例HCC患者共83个肿瘤结节，男32例，女6例，年龄23~72岁(中位年龄48．5岁)，瘤结节大小1．0~7．0 cm(中位数3．0 cm)。其中单发结节28例，2个以上结节10例。AFP：阳性13例，阴性25例。乙肝病史：37例。肝硬化背景：32例。Child．Pugh分级：A级32例，B级6例。所有患者治疗前、后均行超声检查，并于治疗前后在超声引导下活检，获明确病理组织学诊断，38例均为原发性肝癌。每例患者于治疗前及治疗后24 h及疗程结束后抽静脉血，待自凝后离心取血清保留于．80℃冰箱待测。测定术前、术后血清FDP．ALD、AFP浓度。治疗前、后部分患者行CT检查并与超声检查进行比较。上述患者均排除可能影响血清FDP．AlD活性测定的胰腺、肾脏及肌肉方面的疾病，也无门静脉癌栓及肝外转移的征象。根据患者情况选用RF或PEI进行消融治疗。以血清ＡＦＰ>400 ng/ml作为判别阳性标准，将阳性患者术前术后的FDP．ALD与AFP的分布进行比较。
1．1．2 酶活性测定 血清FDP．AlD活性按Randox诊断试剂盒(编号：EC4．1．2．13，产地：英国)提供的说明书用比色法进行测定。血清AFP浓度用免疫发光法进行测定。
1．2 方法 治疗方法 常规消毒、铺巾、肌内注射镇静及镇痛剂、局部麻醉；在超声监护下观察病变的位置，确定进针点及进针深度。通过超声探头上的穿刺引导装置，将电极针或穿刺针插入肿瘤内。
RF:RF治疗采用RF2000TM射频发射仪。引导穿刺的超声仪为EuB405凸阵扫描探头、GE6000穿刺引导探头，当针尖推进到位于肿瘤和肝实质之间的底部边缘时，将电极集束针展开，并通过B超确认后，选定适当的功率进行治疗。当电阻急剧上升与功率曲线交叉并到达最高点为1 次治疗。根据病灶大小重复进行数次治疗。疗后将电极集束缩回，退针。
PEI:PEI采用aloka1400穿刺引导探头，探头频率均为3．5 MHz。术前及疗程结束时用自动弹簧活检枪取活检，活检针规格为18 G×20 cm。注射乙醇穿刺针为20 G×20 cm穿刺针，乙醇浓度为99．5%。
根据肿瘤大小注入适量无水乙醇(浓度99．5%)后拔针。肿瘤最大径>5 cm时采用不同角度多点穿刺注射，以保证无水乙醇充盈整个肿瘤。多发者每次注射1~3个病灶。无水乙醇总量根据公式[1]计算，分6~8次注入肿瘤，每次间隔2~3 d，6~8次为1个疗程。
1．3 统计学处理 所有数值资料以均数±标准差(x±s)表示。两样本均数比较用独立样本t检验。血清FDP．ALD与AFP分布用秩和检验分析，因AFP数据离散度较大，采用自然对数变换后进行分析。FDA．ALD与AFP的关系用相关分析。
2 结果
2．1 术前、术后超声检测情况 术前肿瘤声像特点为：多为类圆形，边界清晰，内部以稍低回声为主，部分镶嵌稍强回声区，后方回声略增强，彩色血流显像(Color Doppler flow imagine，CDFI)：肿块周边及内部见较丰富彩色血流信号显示，部分肿块周边见血流环绕，内部呈短棒状或树枝状分布，频谱多为动脉样，少数见门脉样血流频谱。术中见病灶处及邻近部位均为强回声所覆盖。PEI疗程结束时、RF治疗后第7天(以下简称术后)病灶处范围增大，边界较模糊，内部呈稍强至强回声，分布不均质，部分团块周边见稍低回声带，后方回声增强。CDFI：大部分肿块周边及内部未见明显彩色血流信号，少数见稀疏的彩色血流信号，多采集不到频谱。
2．2 术前、术后CT与超声测量肿块大小的情况 两种方法测量值无显著性差异(t=．0．391,P=0．700)，因CT检查价格昂贵，具辐射，故肿块大小的测量用超声进行。肿块以最大直径表示，术前及术后肿块最大直径见表1。
2．3 FDP．ALD变化情况 PEI组血清ALD活性在第1次PEI术后达最高值，随后呈波浪状下降[2]，见图1；RF组术后第1天FDP．ALD达最高点，随后呈单鞭下降[3]，见图2。
2．4 AFP阳性组术前术后FDP．ALD与AFP秩和检验 由于血清FDP．AlD及AFP的分布不呈直线，故不能作简单的拟合，因此在相同时点作秩和检验以了解这两个指标在同一时点的分布是否一致。统计分析显示两者术后第1天与术后的分布无显著性差异(P>0．05)；即两者的分布是一致的，均呈下降趋势。结果见表2。
2．5 FDP．ALD与AFP相关分析 术后第1天ALD．FDP与术后AFP呈负相关，r=．0．46，P<0．05。
3 讨论
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤中排第3位,在广西则排第1位。在原发性肝癌治疗中目前手术仍是首选疗法，但随着放疗设备、计算机技术及影像学的不断改进，超声引导下的介入治疗取得较好的疗效，其中较为常用的有RF及PEI。HCC用RF、PEI治疗的目的是通过治疗达到包括肿瘤及其周围邻近的1．0 cm肝实质在内的所有组织出现完全的凝固性坏死，因此治疗后强回声覆盖的范围扩大，本组资料超声声像及血流的改变情况表明：术中病灶完全为强回声所覆盖，术后病灶范围增大，血流信号明显减少。RF、PEI术后监测疗效常用的方法有：B超、CT、血清甲胎蛋白(AFP)浓度测定、超声引导下细针穿刺活检(Fine needle aspiration biopsy，FNAB)等，但存在一定的局限性。治疗后肿瘤周边可有正常组织受损后出现的低回声水肿带，但有时残留的肿瘤组织也可表现为低回声，故消融治疗后超声可检测出治疗后肿瘤结节的形状及大小的变化，但不能识别肿瘤是否残存；超声造影可显示肿块有血供，提示肿瘤残存，但对仪器要求高，造影剂造价高，尚不能完全在临床推广应用；CT扫描时肿瘤内及周边的高密度区不能完全鉴别是肿瘤的残留或是炎症反应；FNAB有可能取到的是坏死部分，从而得出假阴性结果。临床中，RF、PEI治疗后肿瘤坏死效果的判断常通过血清AFP水平减少加上CT扫描时的高密度区进行评价，但对于AFP阴性的患者，临床上不可能通过AFP来反映肿瘤的坏死程度，而此类患者约占到HCC的30%~40%[4]。而CT检查价格昂贵，具辐射，因此对RF及PEI治疗后肿瘤坏死的评价需寻找更敏感及更客观的血清学指标。
近年来国外学者利用HCC组织坏死时释放FDP．AlD导致血清FDP．AlD活性升高的特性来监测HCC治疗的疗效[5,6]。我们的研究发现并将FDP．ALD与AFP阳性患者术前术后的分布进行比较，其结果为FDP．ALD术前术后的分布与AFP是一致的。本研究结果显示FDP．ALD的变化有一定的规律，即RF术后第1天FDP．ALD达最高值，随后呈直线下降[3]，而PEI组血清ALD活性在第1次PEI术后达最高值，随后呈波浪状下降[2]。AFP阳性组术前与疗程结束后比较差异有统计学意义(P<0．05)，统计分析显示FDP．AlD术后第1天及术后与AFP术前及术后的变化是基本一致的(P>0．05)，均呈下降趋势。因AFP下降反映的是存活的肝癌细胞减少，而FDP．ALD则为肿瘤细胞坏死后释放出的酶，相关分析结果显示术后第1天ALD．FDP与疗程结束后AFP呈负相关(r=．0．46，P<0．05，亦术后第1天FDP．ALD值越高，疗程结束时AFP降低就越明显，上述结果表明AFP、FDP．ALD从不同的角度证实PEI、RF均有明显的毁损消融作用，因此通过FDP．ALD的测定可用于监测AFP阴性患者行RF、PEI毁损肿瘤的疗效，以补充AFP的不足。如治疗后肿块周边表现为低回声时，可结合AFP(AFP阳性者)及FDP．ALD(AFP阴性者)测值进行分析，可对是否为肿瘤残留作出准确的判断，以便决定是否需要进一步的治疗。超声及血清FDP．ALD测定方便、无创、价廉、结果稳定，对AFP阴性的HCC患者介入治疗效果评价有较大的临床应用价值，值得临床推广应用。
参考文献
1 Livraghi T，Salmi A，Bolondi L.Small hepatocecullar carcinoma:Percutaneous alchool injextion results in 23 patients.Radiiology，1988，168(2):313．317.
2 李航，黎乐群，万里凯，等.1，6．二磷酸果糖醛缩酶对无水酒精注射治疗原发性肝癌中的观察.中国肿瘤临床，2004，31(6)：309．311.
3 万里凯，李航，黎乐群，等.超声联合1，6．二磷酸果糖醛缩酶在肝癌射频治疗中的监测作用.中国超声医学杂志，2004，20(7)：545．548.
4 Taketa K.α．fetoprotein:reevalution in hepatology.Hepatology，1990,12:1420．1432.
5 Khan KN，Nakata K，Kusumoto Y，et al.Use of fructose 1，6．diphosphate aldolase to detect tumour necrosis after transcatheter arterial embolization of hepatocellular carcinoma.J Gastroenterology and Hepatology，1998，13(2):192．196.
6 Khan KN，Nakata K，Nakao K，et al.Use of FDP and F1P Aldolase to detect tumorous and nontumoroustissue damage by ethanol injection of hepatocellular carcinoma.Digestive Disease and Sciences，1999，44(8):1610．1618.
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