【摘 要】目的：对25例巨幼红细胞性贫血患者合并黄疸及乳酸脱氢酶增高进行临床分析。方法：空腹测定血清叶酸、维生素B12浓度、血清乳酸脱氢酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素。结果：25例巨幼红细胞性贫血患者均有不同程度黄疸，伴乳酸脱氢酶明显增高。间接胆红素与血红蛋白呈显著负相关，（r=-0.9325，P<0.05），乳酸脱氢酶与血红蛋白量呈显著负相关（r=-0.9523，P<0.05），与间接胆红素呈显著正相关（r=0.9178，P<0.05）。经叶酸、维生素B12治疗，贫血纠正、黄疸消退、乳酸脱氢酶恢复正常。结论：巨幼红细胞性贫血患者出现黄疸、乳酸脱氢酶增高与骨髓原位溶血、红细胞破坏增加有关，而非肝胆及心肌病变所致。
【关键词】巨幼红细胞性贫血；黄疸；乳酸脱氢酶
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0602-02
巨幼红细胞性贫血是一种叶酸和（或）维生素B12缺乏或其它原因引起DNA合成障碍所致的一种大细胞性贫血。由于本病为一全身性疾病，临床表现不典型且多样化，容易误诊。该病可出现黄疸，但伴有黄疸时易误诊为肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸而收入消化科和普外科。下面就我科收治的伴有黄疸的巨幼红细胞性贫血25例进行分析。
1 对象和方法
1.1 一般资料
25例为2010年2月～2011年6月我院住院患者，其中女性16例，男性9例，年龄61～88岁。按《血液病诊断及疗效标准》[1]均符合诊断。6例从消化科转入，5例从普外科转入。其中胃大部切除术后6例，全胃切除术后1例，偏食、营养不良5例，慢性浅表性胃炎7例，中重度萎缩性胃炎6例。
1.2 临床表现
首发症状多有不同程度的乏力、头晕、纳差、恶心、呕吐、活动后胸闷、心悸、气急，均伴有不同程度黄疸。
1.3 辅助检查
本组病例重度贫血（血红蛋白量在31～60克/L）20例，中度贫血（血红蛋白量在61～90克/L）5例，全血细胞减少16例，外周血两系减少9例，无单纯血红蛋白降低者。网织红细胞多在正常范围。血常规检查均为大细胞性贫血，骨髓检查均示巨幼红细胞性贫血。辅助检查排除肿瘤性病变。
1.4 方法
全部病人入院后抽取空腹静脉血，测定以下各项指标：
1.4.1血清叶酸、维生素B12浓度 标本送艾迪康医学检验中心，采用电化学发光法，在罗氏公司E170机上测定。参考值：叶酸：10.40～42.40nmol/L，维生素B12：156.00～698.00pmol/L。
1.4.2 血清乳酸脱氢酶 采用比色法，在C8000全自动生化分析仪上测定。参考值：114～240IU/L。
1.4.3 血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素 采用比色法，在C8000全自动生化分析仪上测定。参考值：总胆红素：2.00～20.00μmol/L，直接胆红素：1.71～6.84μmol/L，间接胆红素：2.00～18.00μmol/L。
全部患者经叶酸、维生素B12治疗，血红蛋白上升到110g/L时复查上述各项。
1.5 统计方法
各项数据采用均数+四分位数间距表示（P25～P75）。乳酸脱氢酶、间接胆红素、血红蛋白等相关研究采用Pearson相关分析。上述统计分析均采用 SPSS17.0软件包，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 25例患者血清指标统计结果
表1为25例患者各项指标统计结果，其中叶酸缺乏5例，维生素B12缺乏12例，叶酸、维生素B12同时缺乏8例。
2.2 血红蛋白、间接胆红素、乳酸脱氢酶的相关研究
25例患者均有不同程度黄疸，以间接胆红素升高为主。间接胆红素与血红蛋白量呈显著负相关，相关系数r=-0.9325，P<0.05（图1）。
25例患者均伴有乳酸脱氢酶明显升高，乳酸脱氢酶均在1000IU/L以上。乳酸脱氢酶与血红蛋白量呈显著负相关，r=-0.9523，P<0.05（图2）。与间接胆红素呈显著正相关，r=0.9187，P<0.05（图3）。
上述患者经叶酸、维生素B12治疗，血红蛋白量上升到110g/L时复查乳酸脱氢酶、间接胆红素均恢复到正常范围。
3 讨论
巨幼红细胞性贫血是由于DNA合成紊乱所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，也可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起[2， 3]。维生素B12和叶酸是细胞核DNA合成过程中的重要辅酶，当其缺乏或发生代谢紊乱时，DNA合成发生障碍，影响到骨髓造血系统而出现一系或多系血细胞减少。由于DNA的合成发生紊乱，而RNA合成所受影响不大，细胞内RNA/DNA比值增大，胞核的发育落后于胞质，即“核幼浆老”，导致细胞体积增大，形成巨幼变。这种有缺陷的幼红细胞的寿命缩短，在骨髓中早期死亡，出现无效性造血，此即原位溶血，因此总胆红素、间接胆红素升高，乳酸脱氢酶升高[4]。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列。该病属全身性疾病，也是全身病变的血液学表现，其治疗并不难，因此及时诊断非常重要[5]。对于贫血伴黄疸的患者要详细询问病史，综合分析纷杂的症状及实验室检查，及时行骨髓检查及叶酸、维生素B12测定，以免误诊，延误治疗。虽然巨幼红细胞性贫血外周血变化多种多样，但骨髓涂片一般具有高度特异性：骨髓增生活跃，以红细胞最为显著，各系均可见“巨幼变”，细胞体积增大，核发育明显落后于胞浆。
巨幼红细胞性贫血合并黄疸曾有报道。本文25例患者均出现黄疸，有的曾被误诊为肝胆疾病收入消化科及普外科，但这些患者以间接胆红素升高为主，黄疸程度与贫血程度呈显著相关，结合蛋白质代谢、肝酶代谢等指标及B超、腹部CT检查，均排除肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸。由于叶酸、维生素B12缺乏引起造血功能紊乱，导致无效红细胞生成，骨髓巨噬细胞负责清除在成熟过程中有内在缺陷的的造血前体细胞，成熟障碍的细胞通过这一溶血方式消除，使胆红素生成过多，导致黄疸。
16例巨幼红细胞性贫血患者外周血象为全血细胞减少，易误诊为再生障碍性贫血，但其骨髓呈增生象，主要病理生理改变为骨髓中粒细胞、巨核细胞系也有DNA合成障碍，导致无效性红细胞、粒细胞和血小板生成，称为髓内溶血。巨幼细胞和大红细胞的生存期均较正常为短，可出现血清胆红素增高、结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶增高，尤其是LDH1和LDH2（来自幼红细胞）增高。
有关巨幼红细胞性贫血患者合并血清乳酸脱氢酶增高报道非常少。本文巨幼红细胞性贫血患者均有血清乳酸脱氢酶明显增高，与血红蛋白呈明显负相关。由于在心肌组织中有乳酸脱氢酶分布，作为心肌酶谱的一部分，常使临床医师误认为患者合并病毒性心肌炎或急性心肌梗塞，不过结合肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、心电图还是容易鉴别的。本文统计发现血清乳酸脱氢酶水平与贫血、黄疸呈正相关，即贫血越重，黄疸越明显，乳酸脱氢酶水平也就越高。由于乳酸脱氢酶在红细胞内的浓度高于血清中的100倍[6]，当巨幼红细胞性贫血患者红细胞破坏增加时，这些红细胞内的酶释放入血，导致血清乳酸脱氢酶水平增高。且临床观察，经叶酸、维生素B12治疗，贫血纠正后，乳酸脱氢酶均降到正常，因此也验证了这一点。
综上所述，巨幼红细胞性贫血患者常合并黄疸、乳酸脱氢酶增高，主要为骨髓原位溶血、红细胞破坏增加所致，而非肝胆及心肌疾病，需提醒临床医师注意，以免造成诊断上的混乱。
参考文献：
[1] 张之南，沈悌、血液病诊断及疗效标准.科学技术出版社，2007.第三版（2007）：p.12～17.
[2] 施小凤，傅晋翔，朱彦，蒋茜， 乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶检测在巨幼细胞性贫血诊治中的意义. 苏州大学学报， 2009. 29（6）： p. 1179～1181.
[3] 朱琳，卡米拉，任雪瑞，巴提曼， 巨幼细胞贫血临床及实验室特点观察与分析. 血栓与止血学， 2011. 17（3）： p. 127～128.
[4] 李尊昌， 临床误诊误治. 2005. 18（1）： p. 43.
[5] 王怡，陆滢， 以全血细胞减少为表现的老年巨幼红细胞性贫血36例临床分析. 中国全科医学， 2008. 11（10）： p. 9681～9682.
[6] 高恺言，邹耀红，俞可佳，袁风红，胥魏， 结缔组织病并巨噬细胞活化综合征 9 例报告. 南京医科大学学报（自然科学版）， 2010. 30（10）： p. 1519～1521.
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