【摘要】 目的：探讨小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎的微创治疗方法。方法：采用曲安奈德+小针刀治疗小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎36例。结果：本组36例获得随访，随访1～2年，平均随访问18个月，本组无一例神经血管损伤，伤口无感染，肌腱无粘连，拇指育良好。结论：采用曲安奈德+小针刀治疗小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎无神经血管损伤，伤口无感染，肌腱无粘连，拇指育良好。是一项值得在基层医院推广的中西结合临床实用技术。
【关键词】 曲安奈德； 小针刀； 先天性拇指狭窄性腱鞘炎
中图分类号 R72 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）17-0022-02
先天性拇指狭窄性腱鞘炎又称扳机指[1-3]，小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎是在层医院常见的小儿先天性上肢畸形，其治疗方法包括手术治疗，保守治疗。其中保守治疗疗程长，患者及家属难坚持，并疗效差；一般手术治疗虽然全可靠，但要求住院时间长及费用高，并发症多，如伤口感染，瘢痕触痛，肌腱粘连；目前推崇的小针刀治疗较为理想的方法[4-7]，由于狭窄性腱鞘炎的炎症反应、滑膜炎，肌腱水肿术后肌腱容易粘连。还有只是单纯行局部封闭治疗[8]。笔者采用曲安奈德+小针刀治疗小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎36例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007-2010年在笔者所在医院门诊就诊的患儿36例（42指），其中男20例，女16例，年龄1.5～4岁，左手拇指12例，右手拇指18例，双手拇指6例，均为先天性拇指狭窄性腱鞘炎，手部无外伤史及其他畸形史，发病年龄6～24个月，病程时间为1个月～2年。临床检查：所有患儿拇指均不能伸直，拇指指间关节屈曲位或被动伸直时有弹响或扳机现象，在拇指指间关节掌侧可触及拇长屈肌腱结节，并有明显的压痛。手术时期为1.5岁左右。
1.2 方法
1.2.1 手术操作方法 针刀治疗“扳机指”的目的主要是通过切开腱纤维鞘A1环，解除对屈指肌腱的束缚[9]。所有的患者均在门诊手术室治疗，术者用拇指或食指触摸患者拇指近端指横纹处，同时令患者不断屈伸其拇指末节，术者即可感觉到其肌腱梭形膨大，并在指下滑动。选择其滑动最明显处，即肌腱梭形膨大之中心与拇指近端指横纹交叉处，再向其近侧1 mm处做标记，作为进刀点。患肢上臂置止血带，常规消毒铺布，选择1～2 ml 2%利多卡因作为麻醉剂，麻醉生效（注射麻醉剂1～2 min）后，将小针刀与皮肤呈35°～40°角沿麻醉针孔按向心方向刺入。进刀后，用刀尖探测腱鞘深度，将刀刃全部进入皮下后，提拉刀柄将皮肤提起。刀尖指向指背侧指骨中心，垂直刺入肌腱鞘，这样可以避免伤及两侧血管神经束。以此为中心，将拇指肌腱鞘向远端，再向近端纵行切开约1.0 cm。挑割2～4次，纵形垂直切断狭窄的腱鞘，拔出针刀。
1.2.2 术后处理 （1）术后用小沙块在伤口上压迫15～20 min止血。止血彻底后用1 ml的皮试注射器抽取1 ml的曲安奈德，将针头前三分之一折弯成30°的角度，由伤口处结节的腱鞘近侧注入腱鞘内，并被动屈伸拇指数次。（2）伤口无需缝合，创口用小沙块敷盖，医用胶布斜形平等环绕固定。（3）术后第2天嘱家长帮助患儿进行无痛患指指间关节屈伸活动，以防肌腱粘连。（4）伤口小，损伤小，无需口服抗生素，保持伤口清洁及禁水即可。
1.3 注意事项
（1）家长怀抱患儿，一手固定患儿腕部，拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎进刀点应选在偏尺侧。（2）进刀点一定要选择在腱鞘的最近处。（3）如果发现注射针头刺入腱鞘以后，针尖不是指向指背侧的指骨中心，应拔出针头重新定位。（4）保证刀与腱鞘垂直，避免损伤手指两侧的血管神经束。（5）防止损伤肌腱。让患儿缓慢、大范围的活动手指，如果感觉刀尖随肌腱移动，则说明刀尖在肌腱内，此时，将刀尖逐渐拔出。如果感觉到刀尖下有肌腱缓慢滑动，此时就可以做正常的上下切开。
1.4 疗效评价标准
拇指结节及弹响消失，患指自主活动正常为痊愈；拇指结节及弹响消失，患指自主活动正常但伴有疼痛，偶有弹响为有效；拇指结节及弹响无消失，患指自主活动无改善或加重为无效。
2 结果
本组36例获得随访，随访1～2年，平均随访18个月，患儿痊愈39指，占92.85%，有效3指，占7.15%，有效率为100.00%，本组无一例神经血管损伤，伤口无感染，肌腱无粘连，拇指发育良好。
3 讨论
先天性拇指屈肌腱鞘炎临床常见，因此提倡早发现早治疗。先天性拇指狭窄性腱鞘炎，表现为拇指指间关节屈曲畸形，从发病的病理机制来看主要是由于拇长屈肌腱肌腱和腱鞘的病理改变引起的[10-11]，它是由于屈指肌腱局部获得性结节样增大所致。先天性拇指狭窄性腱鞘炎是出生后有轻度狭窄，但不会弹响，婴儿期拇指处于屈曲各内收位，拇指掌指关节掌侧腱鞘入口处压迫屈肌腱，造成拇长屈肌腱的潜在损伤，小儿手指活动时产生摩擦，纤维增生，造成炎症。屈指肌腱局部获得性结节样增大，滑膜炎各肌腱水肿并形成结节，结节慢慢增大而逐渐出现弹响，活动受限。目前，本病的治疗方法挺多，但疗效欠佳。
在临床治疗上，对初期及弹响前期的患儿采用按摩手法、封闭、功能锻炼、外用药物、针灸等方法；而对出现弹响和功能受限的屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者，多采用刀具进行治疗。其中保守治疗有局部按摩、中药熏洗、热敷及功能锻炼，但疗程长，患者及家属难坚持，疗效差易复发。一般手术治疗虽然安全可靠，但要求住院及费用高，术中多用全麻，手术风险偏大，并且损伤大，并发症多，如伤口感染、瘢痕触痛、肌腱粘连、关节功能恢复欠佳。小针刀治疗简单易行、疗效好、操作简便，并有切口小、损伤小等优点，伤口一期愈合，无需住院治疗，由于狭窄性腱鞘炎的无菌性炎症反应，滑膜炎，肌腱水肿，术中术后出血，术后肌腱容易粘连，远期拇指功能效果不理想。采用曲安奈德+小针刀治疗小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎相结合，小针刀切断狭窄的腱鞘后，松解彻底后局部加用曲安奈德具备有小针刀治疗简单易行，疗效好，操作简便，并有切口小，损伤小等优点而曲安奈德减小狭窄性腱鞘炎的炎症反应，滑膜炎，肌腱水肿而减小肌腱粘连的发生率，术后功能恢复好。局部用激素对全身影响小，随访中笔者发现注射部位及无明显后遗症，拇指发育正常。但手术医生应注意以下几点：（1）准确把握进刀点、进刀方向、进刀深度及进刀后刀具的操作方向。进刀点与进刀方向在定位时首次确定，选择在距腱鞘最近处；再由注射器针头及刀具进行再次确认，需保证针尖和刀尖指向指背侧指骨中心。进刀深度及进刀后刀具操作方向由麻醉针具进行首次确认，再用刀具进行再次确认，以保证操作的顺利进行。（2）注射曲安奈德，用1 ml的皮试注射器抽取1 ml的曲安奈德，将针头前三分之一折弯成30°的角度，由结节的腱鞘切口远近侧注入腱鞘内，并用方纱布按压1 min及被动活动拇指数次。
运用曲安奈德+小针刀治疗小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎技术损伤小，操作简便，要领易掌握，可控性强、安全，一次治疗即可痊愈，且复发率极低，肌腱无粘连，拇指活动功能好，2～3 d伤口痊愈，加上费用低廉是一种简便的方法，值得在基层医院推广的中西结合临床实用技术。针刀医学具有简、便、廉等特点，亦可能发生针刀意外事故[12]。必须要求医生熟练掌握相关的解剖知识，要有充分的术前准备及熟练的手术操作，把患者的安全治疗放在第一位，治疗时才能做到心中有数， 取得良好的临床疗效，又要有效地避免意外事故的发生。
参考文献
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（收稿日期：2013-02-22） （编辑：郎威）
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