[摘 要] 目的：研究全膝关节置换术半程实施止血带止血的综合效果及其对早期功能恢复的作用。方法：我院2011年9月—2014年12月住院并初次拟接受单侧全膝关节置换术的106例患者。依照随机数字表法分为研究组和对照组，每组53人。研究组给予半程止血带止血，即在截骨前才实施止血带止血；对照组给予全程止血带止血，即做皮肤切口之前即给予止血带止血。对比两组综合失血情况、术后疼痛、肿胀及膝关节功能恢复情况，对比两组深静脉血栓发生情况。结果：研究组术中失血量显著高于对照组（P<0.05），但预计失血量及术后引流量显著低于对照组（P<0.05）。两组术前术后血红蛋白及血细胞比容差异均无统计学意义。两组各有一例输血，输血率差异无统计学意义。研究组术后当日及术后7d大腿疼痛VAS评分显著低于对照组，直腿抬高及屈膝90度时间均显著快于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后当日及术后膝关节疼痛VAS评分差异、术后大腿肿胀率差异无统计学意义（P>0.05）。2 组无症状性下肢深静脉血栓发生，但研究组隐匿性下肢深静脉血栓者14例（26.42%），对照组隐匿性下肢深静脉血栓者18例（33.96%），两组差异无统计学意义。结论：全膝关节置换术实施半程止血带止血相比于全程止血带止血可更显著控制围手术期失血，缓解早期肢体疼痛，有助于患者膝关节功能的尽快恢复，但不会降低深静脉血栓的发生风险。
[关键词] 全膝关节置换术；气压止血带；止血
中图分类号：R681.8 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-026-03
DOI：10.11876/mimt201605010
膝关节病变占据骨关节病很大比例[1]，膝关节病变严重者须实施全膝关节置换术进行彻底根治性治疗。由于膝关节周围血管丰富，关节置换对膝关节及其周围组织的外科破坏较大，出血量大，术中采用止血带止血，不但可减少患者失血，也能为手术医师提供清晰的术野及相对干燥的截骨面。然而，研究指出[2]，止血带可诱发术后水肿、组织缺血性损伤，且对术中髌骨轨迹定位产生显著干扰，部分患者还可诱发下肢深静脉血栓。因此，临床在尝试优化该术式的止血带使用方法 [3-4]。我院近年来即开展了此项研究，观察全程应用止血带及半程应用止血带的综合临床效果，以期指导临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究已在我院伦理委员会报批备案，正式授权开展。106例患者均为我院2011年9月—2014年12月住院并初次拟接受单侧全膝关节置换术者。入选患者均排除凝血障碍、贫血、糖尿病、心脑血管疾病、血液系统疾病、周围神经/血管病变、恶性肿瘤恶性肿瘤、既往血栓病史或下肢感染史等不适宜纳入本次研究的情况。所有患者均得到了临床知情权保障，自愿参与，签署了知情同意书。患者依照随机数字表法分为研究组和对照组，每组53人。两组一般资料对比如表1所示，具有可比性。
1.2 治疗方法
全部手术在1.5h内完成，术中止血带压力设定为患者（自身收缩压+100）mmHg。研究组给予半程止血带止血，即在截骨前采用止血带止血，待手术完毕无菌敷料加压包扎后即松解。对照组给予全程止血带止血，即做皮肤切口之前即给予止血带止血，待手术完毕无菌敷料加压包扎后即松解。术后12 h均常规日1次口服利伐沙班，每次10mg。患者术后将患肢抬至心脏平面以上，常规恢复训练。
1.3 观察指标
1.3.1 两组综合失血情况评价：①对比两组的预计失血量，以临床常用的Gross公式[5]实时测算，对围手术期含隐性失血量的失血总量进行预算。②术中失血量：即吸引器瓶内收集血液量与术中所用纱布的净增重之和。③术后引流量：常规留置引流管的48h期间，统计总引流量。④测定两组术后24h的血红蛋白水平及血细胞比容。⑤术后24h复查血常规，血红蛋白低于90g/L者需输血，统计两组输血率。
1.3.2 两组术后疼痛、肿胀及膝关节功能恢复情况对比：对比两组术后1d及7d的大腿及膝关节疼痛程度，以临床常用的疼痛视觉模拟评分法（VAS）进行评估。术前及术后1、3、7 d对大腿周径进行测量，若周径增长即判定大腿肿胀，对比两组术后当日、3d及7d的大腿肿胀率。统计患者自术后到能实现直腿抬高及屈膝90度所需时间。
1.3.3 深静脉血栓筛查：两组术后1、3、7d均进行双下肢彩色多普勒超声检查[6]，以观察深静脉血栓发生情况，统计发生率。
1.4 统计学方法
本次临床数据以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组综合失血情况对比
研究组术中失血量显著高于对照组（P<0.05），但预计失血量及术后引流量显著低于对照组（P<0.05）。两组术前血红蛋白及血细胞比容差异无统计学意义（P>0.05，术后均比术前显著下降（P<0.05），而两组术后的血红蛋白及血细胞比容差异无统计学意义（P>0.05）。两组各有一例输血，输血率差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组术后功能恢复及血栓发生率对比
研究组术后当日及术后7d大腿疼痛VAS评分显著低于对照组，直腿抬高及屈膝90度时间均显著快于对照组，差异有统计学意义，两组术后当日及术后膝关节疼痛VAS评分、术后大腿肿胀率差异无统计学意义。见表3。研究组隐匿性下肢深静脉血栓者14例、发生率26.42%；对照组隐匿性下肢深静脉血栓者18例，发生率33.96%。两组相比差异无统计学意义。
3 讨论
数据表明，若不应用止血带，术中出血量最大；全程应用止血带，术中出血量最小；半程应用止血带，出血量介于这二者之间[7-8]。半程应用止血带虽然术中出血量显著高于全程应用，但是二者实际出血量差可控制在100mL以内，这是一个可以接受的临床预期[9]，
而半程应用止血带对术后疼痛和肿胀的正面作用与100mL的出血量增加相比，更具有临床价值。全程应用止血带虽然术中失血量显著降低，但是术后引流量却显著高于半程止血的患者[10]，因此，其围手术期总失血量并未因此减少。另有观点认为，初次实施全膝关节置换术时患者其术野解剖层次非常清晰，发生喷射性出血的概率很低，即使不应用止血带，其术中失血量增幅也在可接受范围，且可以术后输血作为弥补，比半程止血对术后疼痛肿胀的预防效果更好[11]。笔者认为，使用止血带可以查找和干预术野内出血点，不用止血带，一旦出血点被遗漏，术后引流量会非常大，导致术后引流时间延长，围手术期出血量会显著增加，更会增加引流切口感染的风险，这反而会增加患者的痛苦，因此不应用止血带是不可取的临床策略。
全膝关节置换术中实施止血带止血，术后可诱发缺血-再灌注损伤[12]，进而引发术后疼痛和肿胀，同时可刺激术后的应激性出血。本次研究中，研究组术后大腿疼痛VAS评分显著低于对照组，说明半程止血带的应用能够显著避免术后的大腿疼痛。两组膝关节疼痛VAS评分差异无统计学意义，系因为两组术式相同，对膝关节周围的组织破坏相同，这与止血带的应用并无显著直接关系。两组大腿肿胀率整体上差异无统计学意义，与其他报道[13]不同，可能由于各中心技术成熟度差异，术中对组织的不必要破坏较少、术后护理干预及消肿药物应用及时有关。而两组直腿抬高和屈膝90度的动作实现时间有显著差异，说明半程使用止血带能够显著促进患者早期膝关节功能的恢复。
止血带应用后诱发下肢深静脉血栓形成是本领域十分关切的问题，而本次研究中，两组均无症状性深静脉血栓出现，只有隐匿性深静脉血栓发生，说明降低止血带应用时间无法遏制下肢深静脉血栓的发生风险。
参 考 文 献
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