【摘要】 目的 探讨口服地塞米松治疗婴幼儿头颈部增生期血管瘤的临床效果及最佳剂量。方法 婴幼儿头颈部增生期血管瘤患者90例,随机分为实验组(口服地塞米松治疗组)35例;对照组(平阳霉素注射治疗组30例,随诊观察组25例)55例,随诊3~20个月。结果 口服地塞米松治疗组总有效率为88.6%(31/35),平阳霉素注射治疗组总有效率为90.0%(27/30),随诊观察组总有效率为64.0%(16/25),口服地塞米松治疗组和平阳霉素注射治疗组疗效相当,均优于随诊观察组(P<0.05),各组均未出现严重并发症。结论 口服地塞米松治疗婴幼儿头颈部增生期血管瘤方法简单、疗效可靠、不良反应小,值得临床推广应用。
【关键词】地塞米松;血管瘤;增生期;头颈部
Clinical research of oral dexamethasone therapy to treat infancy proliferative hemangiomas of head and neck region
ZHUO Jian-qiang,LAI Chun-shan,LI Xiao-jing,et al.Department of Otolaryngology,Peng pai Memorial Hospital,Shanwei 516400,China
【Abstract】 Objective To study the clinical effects and optimal doses of oral dexamethasone therapy to treat infancy proliferative hemangiomas of head and neck region.Methods 90 infants with head-neck proliferative hemangiomas were divided into 3 groups randomly.35 cases were orally treatment with optimal dose of dexamethasone and 30 cases were treatment with optimal dose of pingyangmycin injection.Both dose were based on the patients’age and size of the lesion.The other 25 infants were fellow-up without any treatment.All patients were evaluated clinical effects after follow-up 3 months to 20 months.Results The total effective rate in group of orally treatment with dexamethasone was 88.6% and was equivalent to the especially for the treatment of cavernous hemangioma of the most satisfied with the pingyangmycin injection group with 90.0%,and both were superior to the fellow-up group64.0%.All patients were follow-up without severe complications.Conclusion Oral dexamethasone therapy to treat infancy proliferative hemangiomas of head and neck region with simple and easy method,high efficacy and mild side effects,is worth to utilize in clinical treatment.
【Key words】 Dexamethasone; Hemangiomas; Proliferative phase; Head and neck region
婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma)是由血管组织构成的先天性良性肿瘤,其发病率高达10%,是婴幼儿期最常见的良性肿瘤,可发生于皮肤、皮下组织、肌、骨及脑、肝、心等组织脏器,女性较男性多见,其确切发病机制仍不清楚[1]。血管瘤的病程具有发生发展和自行消退的过程,临床上常分为增殖期(0~1岁)、增殖消退期(1~5岁)及消退完成期(5~10岁),瘤体在消退期开始渐被纤维脂肪组织所代替,婴幼儿血管瘤约60%~80%发生于头颈部[2],可影响人体的外貌、解剖结构及生理功能等,给患者及亲属带来极大的精神创伤和心理负担,部分病变可因溃疡、感染、出血、高流量分流性心力衰竭或部位特殊而危及生命。血管瘤目前尚无有效预防方法,其治疗方法很多,包括手术治疗、放射治疗、低温冷冻治疗、激光治疗、硬化剂药物注射治疗等,取得一定疗效,但均存在一些问题。近年来国内外有学者采用类固醇激素治疗血管瘤的报道[3-5],为进一步观察类固醇激素在治疗血管瘤方面的疗效,广东省海丰县彭湃纪念医院五官科自2008 年 06 月至 2009 年 10 月采用地塞米松口服治疗治疗婴幼儿头颈部增生期血管瘤 35例,并以 30例平阳霉素注射治疗组及 25例随诊观察组作为对照组,经 3~20个月的治疗随访现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共收集90例婴幼儿头颈部血管瘤病例,均确诊为增生期血管瘤,其中男32例,女58例,均为1个月~1岁初诊病例。发病部位主要位于上下唇、颊黏膜、舌、口底、腮腺区等,单发者78例,多发者12例,瘤体面积约0.2 cm×0.3 cm至5.4 cm×6.5 cm。部分波及深部结构的血管瘤治疗前进行彩色B超、三维CT或核磁共振检查。所有病例治疗前行胸透和血常规、肝、肾功能等检查,排除感染及全身疾患。
1.2 治疗方法 所有病例随机分为3组,口服地塞米松治疗组 35例,剂量根据瘤体大小、患者年龄酌情掌握, 按 0.2~0.5 mg/kg口服地塞米松,最大剂量不超过 5 mg,隔日晨起 1次顿服,共服 8周(第 1~8周),第 9周减量 1/2,第 10周服 1 mg/次,第 11周,服 0.5 mg/次,第 12周停服,完成 1个疗程。如需继续第 2、 3 疗程,可间隔 4~6周重复。治疗期间应定期监测小儿的生长和发育情况,测体质量,进行血常规、出凝血时间等检查,暂不行属于活疫苗的预防接种,同时注意补充维生素、钾盐及钙剂等。平阳霉素注射治疗组 30例,取平阳霉素 8 mg用 8 ml生理盐水溶解,术区消毒后注射针从瘤体周边正常组织穿刺进入瘤体,回抽有血液后大面积多点注射,注射药物后压迫 5 min,剂量根据病变部位、瘤体大小、患者年龄酌情掌握,按 0.1~0.3 mg/kg或0.5 mg/cm2 瘤体面积注射平阳霉素,注射量最大不超过8 mg/次,位于唇红及浅表皮肤黏膜的瘤体每次注射药量不超过4 mg,以免引起局部组织坏死及瘢痕形成,小于 3个月的患儿剂量减半,注射后予水化治疗,约50 ml/Kg。注射后 2周左右可重复用药,总疗程总量不超过 40 mg。随诊观察组 25例,未予任何治疗,定期随诊,但当血管瘤增大迅速并引起功能异常、外形较大改变时,即予平阳霉素注射治疗,计为随诊观察组无效病例。对各组患者实现严格的随诊观察,每次均测量头颈部血管瘤的体表面积、波及范围,随诊时间约为 2周1次。对于波及深部结构的血管瘤进行彩色B超测量瘤体大小,约为 4周1次。对于治疗开始时行三维CT或核磁共振检查的患者 3 月后进行三维CT或核磁共振复查,明确治疗后瘤体三维形态和体积改变情况。
1.3 疗效评价标准[6] 治愈:瘤体完全消失,表面色泽正常,无功能障碍,随访无复发;显效:瘤体缩小 80% 以上,皮肤色泽接近正常或有轻度色素沉着,无功能障碍,但外观尚未完全恢复正常,尚需继续治疗;有效:瘤体缩小明显,但不足 2/3,需继续治疗;无效:瘤体缩小不明显或继续增大。
1.4 统计学方法 应用SPSS14.0统计软件包进行数据统计分析,各组间疗效差异采用χ2检验或确切概率法分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
口服地塞米松治疗病例,约治疗2周后可观察到瘤体可趋于停止生长或生长变缓,颜色变浅,19例在第 1个疗程后效果明显,进入稳定的消退期,予停止治疗,16例进行第 2个疗程治疗,无进行第 3个疗程病例。12例治愈病例中 10例年龄 <6个月, 4例无效病例均为治疗开始时年龄>6个月者。平阳霉素注射治疗病例,约 4周后瘤体逐渐变平、缩小,9例予 2次注射即效果明显,予停止治疗,余患者均注射 3~6次。随诊观察组未予任何治疗,约 2周复诊 1次,随访期间 4例瘤体增大迅速并引起功能异常、外形改变较大,即予平阳霉素注射治疗,疗效尚在观察中。口服地塞米松治疗组总有效率与平阳霉素注射治疗组总有效率差异无统计学意义,两组疗效相当(χ2=0.34,P=0.85);口服地塞米松治疗组总有效率与随诊观察组总有效率差异有统计学意义,口服地塞米松治疗组疗效明显高于随诊观察组(χ2=5.19,P=0.023);各组治疗效果统计结果见表1。随访期间,口服地塞米松治疗组出现轻度鹅口疮2例,胃部不适3例,经治疗后痊愈;库欣样外观1例,治疗结束停止服药后好转,目前仍在随访进一步恢复中;无严重感染、出血、高血压及发育异常等严重不良反应。平阳霉素注射治疗组注射术后大部分病例有局部肿胀疼痛,出现发热5例,小部分组织坏死1例,无组织大部坏死、面瘫及高热、过敏反应、肺纤维化等严重不良反应。
3 讨论
在1982 年Mulliken 和Glowacki等根据血管内皮细胞生物特性,将先天性血管病变分为血管瘤和血管畸形[7]。婴幼儿血管瘤的确切发病机制仍不清楚,近年来大量学者的研究可归纳为内在机制(异常来源的内皮细胞扩增)和外在机制(细胞因子和生长因子、雌激素、低氧环境以及异常支持细胞等的作用)两大类[1,8]。
病理学方面血管瘤的增生期表现为内皮细胞增生,形成含有毛细血管样的管腔或无腔的肿块,基底膜增厚,层次增多;消退期内皮细胞变少,形状扁平,管腔壁薄,纤维脂肪组织形成[9]。血管瘤的自然病程[10]分为增生期、消退期和消退完成期,血管瘤病程具有的个体差异性,并且在头颈部的身体特殊部位(眼睑、鼻尖、唇部和面部)自行消退率低,易形成溃疡和继发感染、出血等,目前尚缺乏预测血管瘤自然消退的简便方法,血管瘤增长可损毁面容和器官(眼、鼻、口等)功能,给患者及家属产生巨大的心理压力,给临床诊治带来极大困难。在认识血管瘤不同于血管畸形的特性后,鉴于血管瘤自然病程,在增生期积极抑制其发展,以后等待自行消退是一项十分合理的治疗策略,而且,对增长迅速或特殊的重症血管瘤更需积极治疗。
血管瘤的增生与人体发育规律相一致,存在 2个快速生长期,且与婴儿前半年的 2个快速生长期一致,即出生后第 1个月与 4~6个月,血管瘤病灶的形成主要是出生后的前半年,病变的大小取决于快速增生期持续的时间和程度,因此,这两个快速生长期是控制及治疗血管瘤的最佳时机及关键期。血管瘤目前尚无有效预防方法,一般认为,当出现以下情况时需积极治疗[5]:血管瘤快速生长;大面积血管瘤伴出血、感染和溃疡;血管瘤危及患者生命机能,如影响进食、呼吸、吞咽、听力或视力、排泄或运动功能等;血管瘤伴血小板减少综合征;血管瘤并高输出量心力衰竭;病变侵犯面部重要结构如眼睑、鼻、唇、人中、耳廓等。血管瘤治疗方法很多,包括手术治疗、放射治疗、低温冷冻治疗、激光治疗、硬化剂药物注射治疗等,但各有其局限性,疗效不一。放射性核素贴敷及放射治疗因疗效不确定且并发症严重,现已少用, 手术和冷冻治疗因常遗留瘢痕及难以彻底去除病灶也已不主张采用。激光治疗价格昂贵且效果仍存争议,多数人难以承受。硬化剂瘤体内注射仍为临床常用治疗方法,传统的硬化剂鱼肝油酸钠疗效确切[11],但其并发症较严重,国外已不常用。平阳霉素是一种抗肿瘤抗生素,目前作为硬化剂在血管瘤治疗中应用较多[12],疗效确切,其远期肺部不可逆的纤维化等不良反应尚有待进一步观察,本研究亦选取平阳霉素注射硬化治疗作为对照组,进行疗效及不良反应方面比较,总有效率达 90.0%,但常有注射部位疼痛、肿胀,复诊注射治疗次数较多,患儿配合较差。国内外应用皮质类固醇激素治疗血管瘤已有多年的历史,取得了较好疗效,其作用机理方面目前的观点是[5,13],婴幼儿血管瘤的管腔及血窦对皮质激素敏感,血管收缩而导致瘤体缩小;血管瘤内皮细胞均未成熟,皮质激素具有抑制未成熟的血管内皮细胞和成纤维细胞增生的作用,从而抑制瘤体生长甚至完全消退;血管瘤组织中雌激素水平增高与血管瘤的发生、发展有关,皮质激素和雌激素同属甾体类激素,可与雌激素受体竞争结合并直接抑制受体活性,从而抑制血管瘤的生长。Bennett等[4]报道84% 的患者口服皮质类固醇激素后,处于活跃增生性损害缩小或停止生长,然后激素剂量可逐渐减少,皮质类固醇激素剂量与有效率成正相关。
Naum[14]及张莉等[15]研究均认为大剂量皮质激素对增生期血管瘤治疗有效率可达 90%,经 1~2个疗程的治疗可进入消退期,无严重的近、远期并发症。1岁之内的血管瘤患儿,对皮质类固醇治疗更敏感、疗效更佳,为避免和减少皮质类固醇的不良反应,在治疗时,给患儿补充钾盐、维生素和钙剂,暂不行属于活疫苗的预防接种[16]。本研究病例均为确诊瘤体增生期的1岁内患儿,总有效率达88.6%,尤其是半岁内的病例疗效更好,与之前的研究结果基本一致。一般认为大剂量、全身应用激素治疗的主要不良反应是满月脸、影响生长和易患严重感染[5]。本研究予大剂量地塞米松口服治疗(0.2~0.5 mg/kg),隔日晨起1次顿服,共服8周,符合激素的作用规律,最大程度增加疗效并减轻不良反应,分析本研究后发现激素治疗的有效率高,并发症少,因此,激素治疗成功的关键在于合适的剂量与疗程以及服药方式。
通过本研究三组治疗方案的疗效及并发症等方面比较,婴幼儿头颈部增生期血管瘤虽可以自行消退,但其发展结果不可预测,类固醇激素治疗是促进其消退的有效方法,口服地塞米松治疗效果满意,与平阳霉素硬化剂注射疗效相当,但具有给药简便、经济、不良反应和并发症小等优点,且患儿及家属易于接受,是值得临床上推广应用的一线治疗方法。治疗时应注意合适的激素剂量与疗程,定期监测小儿的生长和发育情况,测体质量,进行血常规、出凝血时间等检查,暂不行属于活疫苗的预防接种,同时注意补充维生素、钾盐及钙剂等。
参 考 文 献
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