舌下腺囊肿口外型临床比较少见，均以颌下、颏下或颈部缓慢增大的无痛性肿物而就诊，易误诊为淋巴血管畸形、鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿或皮样囊肿[1]。本文报道 1 例术前诊断为右颌下炎性肿块，术中明确为舌下腺囊肿口外型的特殊病例。
1病例报告
患者，男，10岁，主因右颌下区肿块反复肿大1年就诊。患者1年前右颌下区偶然发现有一杏核大小肿块，反复肿大，时有局部疼痛，发病后口服消炎药，肿块可变小，但反复发作。在外院查彩超提示右颌下腺旁囊实性混合性回声。否认牙痛史，与进食无关。6个月前来我院就诊，门诊检查右颌下区触及直径2.0cm肿块，界清，可活动，压痛，质地较硬。门诊考虑右颌下区淋巴结炎？右颌下占位不除外。建议住院治疗。患者观察6个月后右颌下区肿块仍反复肿胀，6个月内发作3次，自觉与感冒、劳累有关。入院后查体见右颌下区触及直径3.0cm肿块，界清，可活动，压痛，质地较硬。口内检查口底无异常隆起，颌下腺导管分泌正常。查螺旋CT+增强提示右颌下区囊实性占位表现。颏下可见多枚肿大淋巴结影像。拟行局麻下诊断性穿刺，因患儿恐惧，不合作未作此项检查。入院后初步诊断：右颌下区占位性病变。患儿全麻后行右颌下区肿块穿刺，吸出极少量果冻样粘液。术中诊断右舌下腺囊肿口外型。术中摘除舌下腺后在右颌下肿胀处轻压，自口内切口涌出蛋清样粘液。术后随访3个月，无复发。
2讨论
舌下腺囊肿口外型临床比较少见，部分患者有消长史。口内检查口底无异常隆起。穿刺可抽出蛋清样粘稠液体[2]。刘治慧[3]等认为在超声诊断的基础上囊肿局部穿刺为蛋清样粘稠丝状囊液可作为重要诊断依据。
部分疑难病例中术前不能穿刺吸出典型粘液，局部有不典型炎性表现。吴春云[4]等报道1例下颌下区肿块时间达数年 囊液较粘稠,扪诊肿块质中穿刺未抽出囊液，B 超未提示是囊肿，行颌下肿块探查术，术中确认为口外型舌下腺囊肿 而行口内舌下腺摘除术。Jain R[5]等报道12例疑难舌下腺囊肿口外型中有4例误诊为颌下区脓肿。舌下腺囊肿属于外渗性囊肿，嚢液积聚在颌下区，嚢液长时间积聚，周围组织吸收部分嚢液，致嚢液浓缩，出现炎性包裹，周围淋巴结肿大。局部穿刺不容易抽出，CT值较高。临床表现为颌下区肿块。本病例颌下区肿块有消长史，病史长，边界清楚，质地较硬，可活动，有压痛。CT及彩超均提示右颌下区囊实性占位表现，颏下区及颌下区多发肿大淋巴结。发病病史及临床表现均不典型，临床诊断会首先考虑淋巴结炎，给予抗炎治疗后观察。在术前检查中本病例采用了 B 超检查和CT检查。超声检查为无创性检查，对囊肿的定性和体积测定有一定的意义，但缺乏特异性。淋巴血管畸形、鳃裂囊肿、皮样囊肿等都有其特征性嚢液，穿刺吸出粘液通常可以与上述疾病鉴别[2]。对于术前不能配合穿刺检查的病例也难以确诊。CT对口底软组织病变显示不满意，容易出现误诊。典型的CT表现是经下颌舌骨肌后缘与舌下腺相关的水样含液区。但CT检查时大多数因囊内容物差异而密度不同，当囊肿所含粘液的蛋白质较少或兼有胆固醇，则密度较低，囊壁较薄；当所含粘液或胶样蛋白较高或合并感染时，则呈等密度或高密度[6]。图1和图2为增强CT检查提示右颌下区可见异常软组织密度影，密度不均匀，内部可见囊性密度区，与右侧下颌舌骨肌分界不清，对应皮下脂肪间隙密度增高且结构不清。CT值30IU。CT提示囊实性改变。这时CT影像不容易与甲状舌管囊肿、淋巴管瘤、化脓性淋巴结炎等相鉴别。徐坚民等提出CT和 MRI检查能清晰显示病变解剖间隙和与毗邻结构关系 ,对于口底和向深部生长的病变以 MR I更佳。
治疗潜突型舌下腺囊肿可经口内切除患侧舌下腺，将囊腔内囊液吸净，而不必在颌下区做切口摘除囊肿。本病例术中先行穿刺吸出粘液，诊断明确后经口内手术切除患侧舌下腺，避免了口外切口，患侧颌下加压包扎后痊愈。
对于疑难的舌下腺囊肿口外型应详细询问病史，结合消长史，进行CT检查，疑难病例可以行MRI检查，分析肿块来源，局部穿刺，结合穿刺液性质才能做出正确诊断，指导临床治疗。
参考文献：
[1] 张兴，孟箭，司亚萌，等.舌下腺囊肿145例临床病例分析[J].口腔颌面外科杂志，2010,20（2）：121.
[2] 邱蔚六, 张震康. 口腔颌面外科学[M]. 6 版. 北京: 人民卫生出版社, 2008:253.
[3] 刘治慧，邹进，严齐会，等. 27例潜突型舌下腺囊肿诊治分析[J]. 口腔医学，2012,32(12):763-764.
[4] 吴春云,施晓军.舌下腺腺囊肿口外型27例诊断与治疗[J].口腔颌面外科杂志,2005,15(2) :185-186.
[5] Jain R, Morton RP, Ahmad Z.Diagnostic difficulties of plunging ranula: case series[J].J Laryngol Otol, 2012,126(5):506-510.
[6] 徐坚民, 张丽香, 扬忠, 等. 颈部间隙囊性肿块的 CT 和MRI诊断[J]. 实用放射学杂志, 2005, 21( 11) : 1146.编辑/王敏
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