摘 要 高血压严重危害全球人类健康，亟待有效控制。美国《2014成人高血压循证管理指南》（JNC8）是根据高质量临床随机对照试验的研究证据重新修订而成，带来诸多新理念和新观点，值得临床借鉴。然而，我国高血压流行病学特点与欧美国家之间存在差异，所以必须在符合我国国情的基础上，萃取其精髓，才能进一步有效推进我国临床高血压的防治工作。
关键词 高血压 治疗目标 β受体阻滞剂
中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）02-0003-04
Interpretation for “2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults” in the United States： discussion of the rational treatment of hypertension
ZHANG Lei， JIANG Hong*
（Institute of Shanghai Cardiovascular Disease， Department of Cardiovascular Disease， Zhongshang Hosptial， Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Hypertension is harmful to human health in the worldwide， which should be effectively controlled. Based on the results of high-quality randomized controlled trials， the “2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults” （JNC8） in the United States brought us new ideas and perspectives that may be helpful in clinical practice. Because of the differences in epidemiological characteristics of hypertension between China and the United States or Europe， the characteristics of hypertensive patients in China should be taken into account in following the instruction of JNC8， so that we can promote the development in treatment of hypertension in China.
KEY WORDS hypertension； target blood level； β-blocker
由美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会发布的美国《2014年成人高血压循证管理指南》（简称JNC8） [1]可谓十年磨一剑，受到国际广泛关注。该指南简明实用、观点鲜明，充分体现了循证医学思想，但因其仅忠实于循证证据并受限于高质量临床随机对照试验（RCT）而缺乏灵活性，所以饱受争议。
据报道，目前我国每年因心血管病死亡人数约350万，占全部死亡的41%，其中70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关[2]。同时，国内外研究均证实，降低高血压患者的血压水平可有效降低脑卒中和心肌梗死风险。我国现有高血压患者约2.66亿，但治疗率和控制率分别低于40%和10%[2]。因此，积极控制高血压是我国心血管病防治工作的重中之重，而在符合我国国情的基础上有效借鉴国外经验可起到事半功倍的作用。
《JNC8》的证据基础
《JNC8》重 RCT
《JNC8》简洁明了、重点突出，以改善高血压患者预后为目的，针对“何时降压”、“降压目标”以及“如何降压”三大科学问题进行了系统阐述。该指南以高质量RCT作为主要证据来源，力求依靠高质量RCT为临床问题寻找答案，使用的建议强度分级系统由美国国家心肺和血液研究所（NHLBI）循证方法学领导小组制订。RCT证据的重要性毋庸置疑，在此基础上制订指南可以大大提高安全性和可靠性。从这一点来说，《JNC8》开创了高血压指南“言必有据”的新模式。
RCT的局限性
RCT设计科学、证据强度高，但其通常是在严格的纳入和排除标准下入选研究对象，强调的是标准化样本人群，这种高度选择一般排除特殊人群及病情严重、合并症较多的复杂病例。然而，在临床实践中制订疾病治疗策略时往往需要考虑多种因素的影响，例如合并症、患者耐受性等。另外，高血压防治涉及面广，而高质量RCT数量和覆盖面有限，因此，RCT所得到的研究结论时常无法回答临床医生所关心的全部问题。《JNC8》的9项推荐意见中有5项基于专家意见，在现有RCT证据不足以支撑推荐的意见时，专家观点仍发挥了重要作用。因此，除RCT之外，尚需利用高质量观察性研究证据并采纳由专家智慧凝聚形成的共识去指导临床实践。
血压控制目标
老年高血压患者
与以往指南不同，《JNC8》首次将60岁及以上老年高血压患者启动药物治疗的收缩压标准提高至150 mmHg，旨在使收缩压达到<150 mmHg的目标。这并不意味着将老年人年龄标准由65岁降低至60岁，而主要是源于2项日本的小样本RCT研究发现，在≥60岁老年高血压人群中，将收缩压降低至<140 mmHg与降低至<150 mmHg相比无明显获益。另外，虽然控制血压能有效预防心肌梗死、脑卒中等不良事件，但目前认为，高血压存在J形曲线，一味追求降低血压也势必会给心血管系统带来负面影响。因此，将≥60岁老年高血压人群的降压目标适当放宽可以避免过度医疗，并减少患者服用的药物种类和数量。《JNC8》强调基于RCT的证据以及在此基础上形成的共识，故此推荐。
然而，上调60岁及以上老年人血压控制目标值亦可能是一把双刃剑，因为对于将该部分人群的血压控制在<140 mmHg或<150 mmHg是否带来不同获益这一问题，目前仍没有足够确凿的证据可以给予回答。而大型临床试验的荟萃分析显示，收缩压降低10 mmHg可分别减少22%的心肌梗死和41%的脑卒中事件，所以放宽起始治疗血压水平和控制目标可能在未来增加≥60岁老年高血压人群（尤其是有合并症的患者）心肌梗死、脑卒中及心力衰竭的风险。另外，因为150 mmHg的血压目标相对较易达到，可能由此引起医生和患者思想上的松懈，从而导致患者实际血压控制不佳。
纵观国际高血压防治指南，其中《2013年欧洲高血压管理指南》[3]和《2013年美国社区高血压管理临床实践指南》[4]都在不同程度上推荐可将年龄<80岁的高血压患者收缩压控制在<140 mmHg。ALLHAT、ACCOMPLISH和VALUE研究均发现降低血压可明显减少不良心脑血管事件，这些研究中的患者多数年龄为60～80岁，且都以≥140/90 mmHg作为高血压诊断标准。此外，研究对象为80岁以上的高血压患者仅来自HYVET研究，其平均血压控制水平为140～150 mmHg。实际上，《JNC8》也认同在≥60岁的一般人群中，即使治疗后收缩压<140 mmHg，如无明显不良反应，也无须调整治疗方案。而且，其在引证ACCORD研究时也指出，与收缩压<140 mmHg相比，收缩压<120 mmHg可减少脑血管事件发生。
合并症患者
研究发现，在合并慢性肾病的70岁以下高血压患者（不合并糖尿病）中，将血压降低至<130/80 mmHg 与降低至<140/90 mmHg相比并无进一步获益。而在高血压合并糖尿病的患者中，将收缩压降低至<150 mmHg可减少心脑血管事件和总死亡风险。基于目前没有高质量RCT证据表明在合并慢性肾病或糖尿病的高血压患者中，与将血压降低至<140/90 mmHg相比，更为积极地降低血压可以进一步减少心脑血管事件风险，所以《JNC8》在设定血压控制目标值时没有根据是否有合并症而分别推荐，只是根据不同年龄层次进行区分。
然而，制订高血压治疗的理想目标值仍应更多地建立在患者总体风险基础上，即使目前没有高质量RCT研究表明将合并慢性肾病或糖尿病的高血压患者血压控制在<130/80 mmHg可使患者更多获益，我们在参考《JNC8》推荐意见时还需结合临床实际考虑。
对于合并糖尿病和慢性肾病的高血压患者血压控制目标，欧洲和美国指南的观点更接近，而目前中国高血压防治指南仍强调采取更低的血压控制目标（伴有慢性肾脏疾病、糖尿病、病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者可以将血压降至130/80 mmHg以下）[5]，考虑其根本原因还是我国高血压人群中脑卒中风险较高。有研究发现，虽然冠心病事件、心力衰竭、总心血管事件或全因死亡等方面并无进一步获益，但收缩压<120 mmHg与<140 mmHg相比可明显减少脑血管事件风险。因此，与血脂管理理念相似，更合适高血压防治的方法应根据患者总风险综合管理危险因素，结合血压、糖尿病、慢性肾病、既往心脏病、血脂等多因素进行个体化治疗。
β受体阻滞剂
《JNC8》退出一线用药推荐
《JNC8》最值得关注的变化之一是将β受体阻滞剂从一线用药推荐中“剔除”，其主要依据来自1项RCT研究（LIFE研究）。该研究发现，β受体阻滞剂（阿替洛尔）治疗组复合终点（包括心血管疾病死亡、心肌梗死、脑卒中）发生率高于血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗组，且主要由脑卒中事件增多驱动。基于对现有高质量RCT研究证据的全面考虑，《JNC8》专家组认为现有证据不足以支持继续将β受体阻滞剂作为一线降压药物。同时还指出，虽然β受体阻滞剂还包括其他数种作用特点不尽相同的药物（如阻断α和β受体的卡维地洛和具有血管扩张作用的奈必洛尔），但由于目前缺乏足够证据证明其与另外4类药物[包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、钙离子拮抗剂和利尿剂]具有同样有效的降压和靶器官保护作用，因此亦未被推荐用于高血压初始治疗。
β受体阻滞剂在临床实践中的作用仍不可忽视
分析《JNC8》的理论依据即LIFE研究可以发现，该研究应用的β受体阻滞剂是阿替洛尔，在阿替洛尔与氯沙坦（ARB）的对比治疗中发现，后者复合终点发生率较低，但两组全因死亡率、心力衰竭和心肌梗死发生率无明显差异。
众所周知，阿替洛尔为水溶性β受体阻滞剂，虽然能够降低血压，但已被证实不具备心脏保护作用。然而，除此之外的其他β受体阻滞剂多有显著减少心血管事件的循证医学证据，例如入选3 000多例高血压患者的MAPHY研究发现，美托洛尔与氢氯噻嗪在同等程度降低血压的情况下，美托洛尔治疗组的总死亡率较后者降低22%，冠心病事件减少24%，心血管病死亡率降低27%，因此β受体阻滞剂在临床实践中的作用仍不可忽视。
个体化治疗是关键
随着对疾病的深入认识以及对病情综合评估的重视，个体化治疗概念已深深植入疾病防治体系。目前，仅从某一单种疾病角度评价药物的作用和价值显得过于简单，因为药物应用与临床不同人群特征密切相关，合并症在疾病治疗中亦不容忽视。从每例独立患者的整体情况出发，才能使药物发挥更好疗效。
在《JNC8》制订的理论依据LIFE研究中，研究对象均为55～80岁高血压伴左室肥厚患者，在高血压合并症方面，该指南关注更多的是糖尿病或慢性肾病患者，而未涉及应用β受体阻滞剂的最优势人群即高血压合并冠心病和（或）心力衰竭人群。然而，几乎与《JNC8》同步发布的《2013年美国社区高血压管理临床实践指南》[4]则对高血压合并糖尿病、慢性肾病、临床冠状动脉疾病、脑卒中以及心力衰竭5大类人群进行了药物推荐，其中β受体阻滞剂占据重要地位。该指南明确指出，高血压合并临床冠状动脉疾病患者首选β受体阻滞剂联合ACEI或ARB，而高血压合并心力衰竭时，有症状心力衰竭患者通常应接受ARB或ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂+螺内酯综合治疗。另外，《2010中国高血压防治指南》[5]也认为降低血压是不同种类降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因，药物之间的差异总体很小，但就特定并发症而言仍有差异。因此，结合临床实践和理论分析，在面对伴有冠心病、心绞痛、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者时，β受体阻滞剂仍然是很好的选择。并且，为使更多特定高血压患者从β受体阻滞剂治疗中获益，中国医师协会高血压专业委员会于2013年特别公布《β受体阻滞剂在高血压应用中的中国专家指导建议》[6]，明确对β受体阻滞剂的临床应用给予肯定并提出相应指导建议。
总结与展望
总而言之，《JNC8》给我们带来了惊喜，对临床工作具有直接的指导意义，但是完全从现有的RCT中去寻求强有力的证据只能覆盖有限的领域，对于许多重要的方面仍无法得到有效的结论。因此，将来需要更多有价值的RCT研究去解决众多悬而未决的问题。另外，高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症及其他心血管危险因素，所以降压治疗药物的应用需要遵循个体化原则，综合考虑患者具体情况和耐受性后选择适合患者的降压药物。
借鉴国际经验应领悟其精髓，有所取舍，同时我们要从临床实践出发，结合我国实际情况，制订符合我国国情的高血压防治指南。此外，还可将高血压指南与其他心血管疾病风险相关指南相整合，以形成更完整一致的心血管综合防治体系。
参考文献
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中国医师协会高血压专业委员会， 冯颖青， 李勇， 等. β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2013， 5（4）： 58-66.
（收稿日期：2014-10-14）
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