[摘要] 目的 探讨子宫切口妊娠的诊断及个体化治疗方案。 方法 回顾性分析2008年1月～2013年1月我院收治的32例剖宫产切口妊娠的病例资料。 结果 32例患者中，对于阴道出血多或彩超提示子宫切口厚度≤4 mm的19例患者采取子宫动脉介入治疗+刮宫术，患者介入治疗后阴道出血明显减少，大部分患者刮宫术过程顺利，仅2例切除子宫；11例患者入院前无出血或阴道出血少，彩超提示子宫切口厚度>4 mm，采用甲氨蝶呤肌肉注射+刮宫术，8例患者刮宫过程顺利，1例切除子宫；2例行米非司酮+米索前列醇药物流产，胎物自然流出，未清宫。所有患者均痊愈出院，藥物治疗7～25 d内血HCG下降至正常范围。 结论 综合患者病灶大小、阴道出血量、子宫切口厚度等指标制定子宫切口妊娠个体化治疗方案，可有效控制大出血，降低刮宫风险，并尽可能保留生育功能。
[关键词] 切口妊娠；诊断；个体化治疗
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0152-03
子宫切口妊娠（CSP）是一种罕见而凶险的特殊异位妊娠[1-3]，随着剖宫产率的逐渐升高及诊断技术不断完善，近年来其发病率也逐渐上升[4-6]。CSP若不能早期诊断及选择正确的处理方式，可引起自发性或刮宫后阴道大量出血，最终导致切除子宫，丧失生育功能，甚至危及生命[7，8]。现就我院近年来收治的CSP患者进行回顾性分析，根据其病例特点，寻求合理的早期诊断及个体化治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2013年1月我院收治的32例剖宫产切口妊娠患者，年龄21～38岁，既往剖宫产史次数1～3次，其中1次21例，2次9例，3次2例。有21例为我院初诊收治，11例为基层医院转入我院。所有患者均经病史、血HCG检测、经腹彩超或经阴道彩超确定诊断。所有患者均要求尽量保留生育功能。
1.2 治疗方案
介入治疗+刮宫术（介入组）：选取阴道出血多或彩超提示子宫切口厚度≤4 mm、病灶较大（一般妊娠包块>2 cm）、病灶周围血流信号丰富的患者共19例。具体操作如下：患者仰卧于DSA床上，常规双侧腹股沟皮肤消毒、铺巾，取腹股沟韧带中点下方0.5～1.0 cm处股动脉搏动最明显处，利多卡因局麻后，采用Seldinger法穿刺右股动脉，置入动脉鞘管，引入5F子宫动脉导管或Cobra导管插入对侧髂内动脉，造影显示子宫动脉的起始及分支情况，选择性插入到子宫动脉，造影观察了解病变供应血管的粗细、迂曲及孕囊染色情况，注入MTX 100 mg及明胶海绵1 mm×1 mm×1 mm，直至远端血流阻断。将导管退出，经成襻技术插入至同侧髂内动脉、子宫动脉，如上述程序进行观察、灌注和栓塞。经血管造影证实效果满意后，拔出导管和动脉鞘管，压迫止血15 min，加压包扎6 h。所有患者于栓塞后第2～3天内行刮宫术。分别于术后3～5 d开始随访复查β-HCG、彩超等。
MTX肌注+刮宫术（MTX肌注组）：该组11例患者入院前无出血或阴道出血少，彩超提示子宫切口厚度>4 mm，MTX 0.4 mg/kg肌肉注射，每日一次，共5次。用药后复查血HCG，当HCG下降>15%后行刮宫术。
米非司酮+米索前列醇（米非司酮组）：2例患者入院前无阴道出血，彩超提示子宫切口处较厚（分别为7 mm及8 mm），包块较小（<2 cm），其周围血流信号不明显，且血HCG<1000 mIU/mL，给予米非司酮50 mg，每日2次，服用3 d后给予米索前列醇0.6 μg顿服，观察胎物排除情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0统计学软件包行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验比较介入组与MTX肌注组两组间治疗前及治疗结局各临床指标，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前，介入组与MTX肌注组比较，介入组阴道出血较多，妊娠包块周围血流丰富，且子宫切口处厚度、妊娠包块大小、血HCG值等与MTX肌注组比较均有统计学差异，见表1。
治疗后，介入组血HCG下降至正常天数及总住院天数均短于MTX肌注组，差异有统计学意义。介入组及MTX肌注组在治疗过程中部分患者出现轻-中度不良反应，包括发热、腹痛、呕吐等，但均经对症治疗2～3 d内缓解。介入组子宫切除2例，MTX组子宫切除1例，均为刮宫过程中阴道大出血行急诊开腹手术。见表2。
由于米非司酮组例数少，未纳入与其他两组病例进行统计学差异性分析。米非司酮组2例患者均于服药后24 h内胎物自然、完整地排出，阴道出血<50 mL，未清宫。流产后2周内复查血HCG转阴。
3 讨论
3.1 发病原因
CSP的发病原因尚不明确，多数学者认为可能与下述机制有关：在剖宫产手术过程中，由于创伤、缝合技术不佳致切口对合不齐、感染等各种因素引起子宫瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或愈合不良，瘢痕组织逐渐形成缝隙或空洞，当再次妊娠时，受精卵恰巧种植在此缝隙或空洞中，从而形成切口处瘢痕妊娠[9]。
3.2 诊断
对于剖宫产史患者，再次妊娠时需高度警惕CSP[10]，一般而言，CSP多有停经史、阴道不规则流血等临床表现，血HCG呈不同程度升高，诊断主要依据彩超或经阴道彩超。结合Ash等[11]报道，彩超声像图特点主要表现为：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管内未探及妊娠囊；③妊娠包块位于子宫峡部前壁或既往剖宫产瘢痕处；④妊娠包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层菲薄或有缺损，可直接测量最薄处厚度，即子宫切口处厚度；⑤妊娠包块周围可见程度不等的血流信号；⑥附件区未探及包块，除非妊娠包块破裂，盆腔内无游离液体。在我院32例患者中，子宫切口处厚度最薄仅为2 mm，大部分患者妊娠包块周围可见程度不等的血流信号，彩超可直接测量妊娠包块大小，上述测量指标对指导临床治疗方案起到了重要的作用。
3.3 治疗
CSP治疗应以保障患者生命安全为前提，兼顾保留患者生育功能。一旦确诊CSP，需及时终止妊娠，谨慎选择适合患者的个体化治疗方案。在我院32例CSP患者中，根据患者包块大小、切口厚度及周围血流信号丰富程度、血HCG值高低等因素综合考虑而选择患者的不同治疗方案，大部分患者治疗成功，仅3例行急诊切除子宫。3例切除子宫病例均为介入治疗或MTX治疗后清宫术中阴道大出血，其中2例为清宫开始时探针进入宫腔即出血不止，急诊开腹后见子宫下段与膀胱连接处组织菲薄如纸样、肌层缺损，切开后可见大量凝血块涌出（约600～800 mL）；另1例子宫切除病例術中见膀胱子宫反折处组织高度水肿、质脆，切开后亦见较多凝血块。剩余29例患者选择不同的治疗方案，治疗过程均较为顺利，不良反应表现为发热、下腹痛、恶心呕吐等胃肠道反应，但症状多较轻，经对症治疗后全部缓解，治疗后复查血HCG，介入组血HCG降为正常天数最短，可能是MTX直接作用于病灶、杀胚完全导致。
总之，目前CSP治疗尚无统一和确切的治疗方案[12]，我们应该着眼于预防为主，严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率。另外，对于有剖宫产史患者，需警惕CSP可能，提高CSP早期诊断率，一旦确诊，应根据患者病情决定个体化治疗方案，避免盲目刮宫而导致切除子宫。
[参考文献]
[1] Osborn DA，Williams TR，Craig BM. Cesarean scar pregnancy： sonographic and magnetic resonance imaging findings， complications， and treatment[J]. J Ultrasound Med，2012，31（9）：1449-1456.
[2] Fadhlaoui A，Khrouf M，Khémiri K，et al. Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with systemically administered methotrexate and subsequent dilatation and curettage： a case report[J]. Case Rep Obstet Gynecol，2012：248564.
[3] Wang CN，Chen CK，Wang HS，et al. Successful management of heterotopic cesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer[J]. Fertil Steril，2007， 88（706）：e13-e16.
[4] Van Ham MA，Van Dongen PW，Mulder J. Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intraoperative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1997，74（1）：1-6.
[5] Einenkel J，Stumpp P，Koesling S，et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet，2005，271（2）：178-181.
[6] Ko SY，Park SW，Sohn IS，et al. Interventional management for complications following caesarean section[J]. Br J Radiol，2011，84（999）：204-209.
[7] Litwicka K，Greco E. Caesarean scar pregnancy： a review of management options[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23（6）：415-421.
[8] Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Caesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis and management[J]. Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.
[9] Al-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar： a case report[J]. Cases J，2009，2：9404.
[10] Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Chin Med Sci J，2008，23（1）：10-15.
[11] Ash A，Smith A，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG，2007， 114（3）：253-263.
[12] Polat I，Alkis I，Sahbaz A，et al. Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2012，39（3）：365-368.
（收稿日期：2013-06-07）
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