摘要：高血压病治疗应根据患者年龄、血压分级、分层情况、有无并发症、合并症、个体特异性及经济状况，制定灵活的个体化治疗方案，有效控制血压，减少并发症的发生。
关键词：高血压；人群；个体化；治疗1高血压病现状
我国18岁以上成年人高血压病的发病率据卫生部公布的数据位18.8%，目前全国有高血压病患者1.6亿左右。北方明显高于南方。新疆至少有250万的高血压病患者，且30岁以上的人群高血压的患病率已经大于50%，且治愈低。相关信息表明，新疆高血压防治形势严峻［1~3］。高血压病是导致脑血管病的主要原因，是血压未得到合理控制。所以，目前我国高血压病仍处在发病率高、死亡率高、致残率高和有效控制率低的"三高一低"状态。因此，高血压病的防治依然是我国疾病防治工作中的一项重要内容。
2治疗现状
2.1长期以来，高血压病的药物治疗多按照阶梯方案为主，不过多考虑个体特异性，而是一味的机械、千篇一律首先利尿剂或β受体阻滞剂，患者易出现诸如乏力、电解质紊乱。血糖血脂异常、多汗、性功能障碍等不良反应。另一方面，将单一的利尿剂或β受体阻滞剂作为一线治疗方案，效果并不可靠，患者失去顺从性，停止治疗。在β受体阻滞剂治疗中，心动过缓发生率高，防范与处置较为被动，同时有研究资料表明，阿替洛尔可能增加脑卒中的风险，不宜在将该类药物作为高血压病治疗的一线药物。
2.2循证医学的出现是临床医学的重要进步，给疾病治疗的药物选择有了直接的证据。这在高血压病患者中有了可靠的药物选择证据，一方面保护患者靶器官起到了不可替代的作用，不过在另一方面，具有保护靶器官作用的降压药物多为"新时代"或进口制剂。90年代上市的血管紧张素Ⅱ受体抗剂（ARB），价格相对偏高，加之我国自1997年实施医疗体制改革十余年来，由于政府财政投入严重不足，医院随市场经济运作并受其影响，以药养医成为医院正常运行的必须路径，在这种状况下，医生必须接受"激励体制""多劳多得"的分配原则，在为患者制定治疗方案时，既要考虑实际疗效又要体现绩效，导致治疗费用偏高，患者1年的治疗费用4000~5000元已不在少数，让证据治疗学变成了一把双刃剑。
3个体化治疗的意义
高血压病在既往的治疗过程中历经多种方案。阶梯治疗主张在第一阶梯（轻中度高血压）给予噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，第二阶梯给予两种药物联合使用，如果无效则可加第三种或第四种药物（即第三或第四阶梯），阶梯疗法应用最为普遍。缺点是机械呆板、缺乏人性化。按肾素分型互变不定，无法选择相对固定的药物，无法推广。
实施个体化治疗，就是打破既往机械的阶梯方法，根据患者年龄、血压分级、危险分层情况、有无并发症合并症、个体特异性、经济状况，结合循证医学证据，灵活制定适合个体的降压方案，有效控制血压减少并发症和减少心脑血管病发生率与死亡率。
4基本方案
40岁以下，除非高血压为Ⅱ级以上，否则以消除危险分层因素为主（如减轻体重，BMI控制在25岁以下）。40岁以上，无合并症的Ⅰ级的高血压经3~6个月采取饮食调节、运动、控制体重无效的，可根据动态血压监测和个体情况单选一种降压药；Ⅱ级高血压两种药物联用，从小剂量开始。Ⅲ级高血压起始即三种药联用，从小剂量开始，除非有禁忌症，否则应包括一种利尿剂。
5不同人群治疗
5.1经济条件较好的患者应该按照循证医学的证据选择IA证据的药物，如高血压伴左室肥厚，蛋白尿、新脏左室射血分数＜45%的慢性心衰、Ⅲ型糖尿病可选择开搏通治疗。不能耐受ACEI的患者可换成ARB类。发生心肌梗死的可选用ACEI+新一代β受体阻滞剂；CCB可有效减少高血压患者脑卒中的发生，本类药适合已发生脑卒中或有家族史的患者。
5.2经济条件较差的患者可供选用的物美价廉的降压药药源充足，品种也齐全，尤其在基层极易获得。这类患者首选是保证得到药物治疗。只要按照医嘱坚持服药，绝大多数患者的血压能够控制，从而减轻靶器官的进一步损害。
5.3青壮年患者的治疗青壮年正值人的一生中最能体现家庭责任和社会责任的时期，该年龄段的患者高血压病程相对不长，并发症也少，治疗目的以减少并发症为主，选择降压药要考虑对生活质量的影响，选择CCB或ARB类较为合适。即使选择ACEI或β受体阻滞剂、利尿剂，最好交替使用，不宜长期固定以克服不利影响，提高患者的顺应性。
5.4老年患者的治疗老年患者多数已有并发症或合并症或合并其他病变，药物选择要考虑对靶器官的保护作用，同时还要兼顾合并病的治疗。有的老年患者食欲差或者胃肠吸收功能下降，出现低钾低钠，或者已有肾功能衰竭，故排钾保钾利尿剂要审慎应用，最好小剂量与其他类降压药联用，不宜单剂量首选或长期应用。ACEI、β受体阻滞剂、CCB和ARB类对大多数老年患者是有益的。老年患者血压的控制水平要视其并发症和合并症情况。若合并有Ⅱ型糖尿病、慢性心衰、心绞痛、心肌梗死、心肌病、慢性肾功能衰竭等，血压要严格控制在130/80mmHg以内。无明显并发症、合并症的，患者又无明显自觉症状，即使血压在150/85mmHg左右也是可以的，不必一律都要求降到130/80mmHg以下。
总之，制定合适有关个体的降压方案，应充分考虑到个体特异性和经济条件，使每个患者都能积极参与、接受合理治疗，将血压控制在理想目标，有利提高生存质量。
参考文献：
[1]朱宁.高血压病的个体化治疗[J].中国实用内科杂志,2007,27（17）:1349.
[2]李目，陈能亮.高血压病治疗进展[J].中国医学创新,2008，7（2）:9.
[3]叶任高，陆再英，主编.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社.
编辑/王海静
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