摘要：目的：探讨腹腔镜胆道镜引导下钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的可行性。方法：回顾分析2012～2016年为46例肝内外胆管结石患者行腹腔镜胆道镜引导下钬激光碎石治疗的临床资料。结果：46例患者中3例中转开腹；43例成功完成手术，手术时间90～150min，平均（110±18）min。术后残留结石7例，6例一次取石成功，1例两次取石成功；术后均有轻至中度肝功损害，对症治疗后痊愈；1例少量胆漏，经引流治愈，无切口感染、血栓等其他并发症发生。结论：腹腔镜、胆道镜引导下钬激光碎石术治疗肝内外胆管结石具有患者创伤小、术后康复快等优点，安全、实用。
关键词：肝内外胆管结石；腹腔镜检查；胆道镜检查；碎石术，激光
自2008年我科开始施行术中胆道镜探查、经T管窦道胆道镜取石等术式，随后开展了腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。随着手术经验的积累，我们发现只要无肝脏萎缩（或纤维化）、肿瘤，部分肝内外胆管结石患者仍可行微创手术，从而避免了开腹手术及肝脏切除。为此自2012年3月我们开展了腹腔镜、胆道镜引导下钬激光碎石术，对于术中取石困难或结石较多、不能一次取净的患者，术后可经T管窦道再次取石。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组46例患者中男22例，女24例，占同期胆道结石患者的6.5%；36～75岁，平均（56±11）岁，合并高血压l2例、糖尿病8例、肝囊肿1例、肝血管瘤1例，其合并症均无需手术处理。患者均有反复胆道感染病史；其中左肝管结石25例，右肝管l2例，左、右肝管9例；43例合并胆总管结石，31例合并胆囊结石；胆总管直径均大于1cm。患者均经彩超、CT检查确诊。排除需行开腹肝切除术的患者。
1.2 使用设备 奥林巴斯高清腹腔镜，奥林巴斯P-60胆道镜及取石网篮，美国奥狄斯钬激光。
1.3 手术方法 腹壁Trocar的放置同四孑L法腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopiccholecyst-
ectomy，LC），首先游离胆囊三角，切断胆囊动脉，将胆囊从胆囊床分离下来，暂不离断胆囊管，留作牵引。用电钩切开胆总管前壁1～1.5cm，胆总管结石可用冲洗、器械挤压或胆道镜下网篮取石等方法取出，肝内胆管结石先用胆道镜直视下网篮取石；直径>0.5cm的结石，钬激光碎石后取出，一般1.5h内完成取石或用水量吸收不超过1000ml为宜。如结石未取净，可留待术后6周经T管窦道胆道镜取石。放置T管，镜下用3-0可吸收线缝合胆总管，夹闭胆囊管，切除胆囊，取出标本，彻底冲洗腹腔，放置腹腔引流管后结束手术，腹壁切口用胶带粘贴。本组7例患者术后结石残留，术后6周经T管窦道行胆道镜引导下钬激光碎石取石术。
2 结 果
46例患者中3例中转开腹；43例成功完成手术，手术时间90～150min，平均（110±18）min。术后残留结石7例，6例一次取石成功，1例两次取石成功；术后均有轻至中度肝功损害，对症治疗后痊愈；1例少量胆漏，经引流治愈，无切口感染、血栓等其他并发症发生。
3 讨 论
肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，其病因较复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石多为含有细菌的棕色胆色素结石，沿肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶的结石，多见于肝左外叶、右后叶，与此两肝叶的胆管与肝总管汇合的夹角大、胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石容易进入胆总管，因此可并发胆总管结石。
3.1 肝内胆管结石的治疗原则 尽可能取净结石、解除胆道梗阻与狭窄、去除病灶，并通畅引流，以防止术后结石复发。肝内胆管结石以手术治疗为主，治疗方法有胆管探查取石、胆肠内引流、肝叶切除术等。但由于肝内结石分布广泛，单纯行肝叶切除及胆管切开取石术患者创伤大、出血多，且不能取净多发或深部的结石，术后结石残余率为40%以上，肝内结石残余率可高达96%，纤维胆道镜为术中、术后残余结石这一难题开辟了行之有效的治疗方法，结石取净率高达97%～99%。胆道镜的应用使术中可在直视下处理肝内外胆管结石，避免了取石的盲目性，但仍存在一定的失败率，主要与胆道镜的弯曲角度、镜身粗细、胆管扩张程度及术者熟练程度有关。
胆道镜操作的熟练程度我们称之为胆道镜技术。胆道镜技术的发展开辟了治疗肝内胆管结石较理想的途径，但对于结石直径>1.0cm、嵌顿或铸形结石，内镜下取石很难成功，需碎石治疗。钬激光是新型的外科手术激光，波长2100nm，处于人眼不可见的中红外区域，腔镜手术中可通过软光纤传送至人体内部。由于钬激光对组织穿透度较小，脉冲持续时间较短（约为0.125ms），远远小于组织的热传导时间（1ms）。因此，对周围组织的热损伤最小。此外，钬激光波长恰好位于水的最强吸收区域，在与水接近的人体体液中可产生高能量的共振。碎石时光纤末端首先与结石表面接触，然后发射激光，结石表面的水被气化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂，水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤。
3.2 钬激光应用的注意事项 （1）由于钬激光光纤较硬，将激光光纤一次性先插至胆道镜头端，与胆道镜同时进入胆管，这样操作较方便、快捷；（2）碎石过程中应持续加压送水，以保证术野清晰，不損伤胆管壁，同时将结石碎屑、小结石冲出胆管；（3）结石较大（直径≥0.5cm）时必须先碎石再取石，否则一旦网篮套住结石不容易取出，释放网篮内结石会非常困难！（4）脉冲宽度350μs，输出功率≤10W足以击碎各种胆管结石；（5）胆总管切口右侧放置小纱布，利于结石碎屑及结石碎块的收集、取出；（6）碎石冲洗出的液体应及时吸净，计算液体冲洗与吸出量，两者之差作为机体吸收量，必要时术中可应用利尿剂。
总之，在熟练应用腹腔镜胆道镜的基础上，为肝内外胆管结石患者行腹腔镜、胆道镜联合胆囊切除、胆总管切开取石、钬激光碎石取石、T管引流术是可行的，使患者免除了切肝、开腹的痛苦，同时完整保留了Oddi括约肌，术后并发症发生率低。对于肝内胆管结石较多、一次取石困难的患者，术后可经T管窦道再次用钬激光碎石取石。随着胆道镜、钬激光的普及应用，相信此术式会有更广泛的应用前景。
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