【摘要】 目的 比较细菌性肝脓肿不同治疗方法的疗效，总结治疗经验，提高治疗效果。方法 回顾性分析2006年1月～2010年6月119例细菌性肝脓肿的治疗方法，按治疗方法分为保守治疗组（19例）、经皮穿刺组（68例）及手术治疗组（32例），比较3组的治疗成功率、并发症发生率、死亡率、住院时间及住院费用。结果 3组患者治愈率及平均住院时间差异无统计学意义；经皮穿刺组的并发症发生率为2.70%，手术治疗组为12.5%，2组差异有统计学意义；同时经皮穿刺组住院费用明显低于保守治疗组及手术治疗组。结论 经皮穿刺治疗细菌性肝脓肿方法有效，且并发症率及住院费用低，应成为细菌性肝脓肿治疗的首选方法。
【关键词】 细菌性肝脓肿； 保守治疗； 穿刺术； 外科手术
细菌性肝脓肿是肝胆外科常见的严重感染性、消耗性疾病，病情危重，并发症多，死亡率可达6%～14%［1，2］，其中绝大部分需外科处理才能治愈。现总结笔者所在医院2006年1月～2010年6月对119例细菌性肝脓肿的不同治疗方式，比较各自的优缺点，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2010年6月，笔者所在医院肝胆外科共收治119例细菌性肝脓肿患者，其中男83例，女36例，年龄19～84岁，平均53.7岁。临床主要表现为不同程度的发热、寒战、腹痛、恶心、呕吐、胃纳不佳、消廋、肝区叩痛。合并糖尿病31例，胆道疾病44例。因肝胆恶性肿瘤导致的肝脓肿不纳入本研究中。所有患者均行腹部彩超、CT或MRI检查，或经穿刺、手术确诊。脓肿位于肝右叶69例，肝左叶32例，肝双叶并存18例。单发性肝脓肿87例，多发性脓肿32例。所有患者根据病情不同分为保守组（19例）、穿刺组（68例）、手术组（32例）3组。
1.2 治疗
1.2.1 一般治疗 所有患者入院后立即给予广谱头孢菌素及甲硝唑抗感染治疗，针对患者不同的营养状态给予积极的营养支持，如存在低蛋白血症给予白蛋白或输入新鲜血浆，有严重贫血患者给予输全血或红细胞。同时积极纠正患者的水电解质平衡及酸碱紊乱，适当给予维生素、易善复、谷胱甘肽等保肝治疗，对糖尿病患者积极纠正血糖至正常水平。
1.2.2 分组治疗 （1）保守组：患者行内科保守治疗，包括抗炎、护肝、营养支持，同时定期B超复查。根据脓肿变化调整抗生素的使用，并积极治疗相关疾病（如糖尿病）。本组病例中有3例患者后期转外科治疗（2例行经皮穿刺，1例开腹治疗）；（2）穿刺组：患者采用B超引导下行经皮经肝穿刺抽吸或置管引流。①经皮穿刺抽脓术（23例），穿刺针抽尽脓液后，用甲硝唑低压冲洗，至抽液清亮为止，3～5 d后复查B超，有脓肿时可再次穿刺。②经皮穿刺置管引流术（45例），穿刺抽脓后置管引流，将引流管固定于周围皮肤，外接引流袋。每天用生理盐水或甲硝唑冲洗脓腔，同时每3～5 d B超观察脓腔变化，直到脓腔消失、无明显脓液引出为止，拔除引流管。本组中8例由于合并有胆道结石，引流效果欠佳，而行开腹切开引流及胆管切开取石术。（3）手术组：①开腹肝脓肿引流术（24例），全麻后常规开腹，探查腹腔及胆道，以便及时发现原发病灶并作相应处理。用穿刺针穿刺脓肿处，抽到脓液以证实脓肿的存在后，从脓肿最低位切开脓肿，吸净脓液，用手指探查脓腔并破坏分隔，用生理盐水及碘伏水冲洗干净后，置管引流脓腔，若存在胆管疾病同时一并处理。本组中2例施行肝叶切除术，8例行胆总管切除取石术，4例行胆囊切除术。②腹腔镜肝脓肿引流术（8例），全身麻醉后建立气腹，腹腔镜直视下经皮于脓肿部位穿刺抽出脓液后，于肝脓肿表面隆起或最薄处用电凝钩切开一小孔，吸引器吸净脓液后，旋转吸引器将脓肿纤维间隔分开，生理盐水冲洗脓腔。于脓腔和肝下间隙放置引流管引流。上述各组中抽出的脓液均进行细菌培养和药敏实验。
1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，治愈率、并发症率及死亡率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组患者治愈率及平均住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。穿刺组中两患者分别发生胆汁瘘、出血，并发症发生率为2.70%，手术组患者常见的并发症为切口感染延迟愈合（1/32）、肺部感染（2/32）及胆汁瘘（1/32），并发症发生率为12.5%，两组并发症发生率均较保守组有明显增高（P＜0.01或P＜0.05），且两组间差异亦有统计学意义（P＜0.01）。死亡患者共3例，保守组死亡1例，为81岁高龄患者，拒绝行手术治疗，最终因重度脓毒血症导致多器官功能衰竭而死亡。手术治疗组1例开腹术后并发胆汁性腹膜炎及全身炎症反应综合征而死亡，另1例开腹术后2 d出现肠系膜栓塞而死亡。3组的治疗费用有明显差异，保守治疗组因需要使用大剂量的抗生素进行抗感染治疗，故住院费用明显高于穿刺组（P＜0.05）；而手术治疗组的费用显著高于穿刺组（P<0.01），结果见表1。
……………………………………………………………
表1 不同治疗方法疗效的比较
注：与保守组比较，aP＜0.01，bP＜0.05；与穿刺组比较，cP＜0.01,dP＜0.05
3 讨论
细菌性肝脓肿是目前临床常见肝脏继发性严重感染和消耗性疾病，感染途径多，病情危重，并发症多。随着抗生素的不断更新、影像学技术的进步及外科引流技术的提高，可根据脓肿的来源及位置、大小等综合考虑使用不同的治疗方案。
细菌性肝脓肿的治疗目前提倡个体化治疗原则［3，4］。对于患病早期，患者一般情况较好，脓肿直径小于3 cm的患者，可早期、大剂量的选择有效抗生素，同时超声定期复查，根据脓肿的情况调整抗生素。同时从本组资料分析发现，合并胆系疾病及糖尿病的患者已成为细菌性肝脓肿的高发人群，故保守治疗时应积极治疗原发疾病和并发症。本组病例中合并糖尿病的患者，在抗感染治疗同时，积极治疗糖尿病，将血糖控制到正常水平，结果均愈合良好。同时分析发现，保守治疗组的治疗费用并不低于穿刺组，故笔者认为只要有穿刺引流的指征，均应行积极的外科干预。对于合并胆系结石等疾病患者，必要时应开腹行引流和取石术，不应保守治疗而延误病情。
随着影像学技术的进步及相关医务人员经验的丰富，目前认为，经皮肝穿刺抽脓或置管引流加早期抗生素治疗是目前治疗肝脓肿的主要选择方案。Alvarez等［5］认为，虽应根据患者的具体情况选择细菌性肝脓肿的治疗措施，但绝大多数患者可以通过B超引导下经皮穿刺和抗菌素的应用得到治愈。本研究发现，B超引导下的经皮肝穿刺治疗细菌性肝脓肿，在治愈率及住院时间上，与手术治疗相比差异无统计学意义，但是前者并发症少，操作简单，患者痛苦小，且费用低，是细菌性肝脓肿理想的治疗方案。
开腹肝脓肿切开引流具有定位准确、疗效确切等优点，并可以同时处理原发疾病如肝胆管结石。但是与穿刺脓肿引流术相比，机体创伤大、而切开感染等并发症多，住院费用较高。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜肝脓肿引流术属于微创外科的范畴，对患者的侵袭小，视野开阔，可以放大手术视野，观察脓腔内是否有胆瘘，机体创伤小，切口感染率低，手术后恢复快，可同时处理伴发胆道的疾病。田小林等［6］对35例肝脓肿行腹腔镜切开引流，结果均治愈，无中转手术且手术并发症少。笔者亦感觉到腹腔镜肝脓肿引流术具有创伤小、患者愈合快、痛苦少的优点，是治疗细菌性肝脓肿的一种可选择方法。近年来随着经皮穿刺引流术技术的成熟，笔者使用开腹及腹腔镜肝脓肿切开引流术日渐减少，但是对于脓腔大且有多重分隔，脓肿部位无法行穿刺置管引流，同时合并胆系疾病患者，开腹及腹腔镜肝脓肿切开引流术是穿刺引流术欠佳时的一种有益补充和选择。
内科保守治疗、经皮肝脓肿穿刺引流、开腹或腹腔镜肝脓肿切开引流对细菌性肝脓肿均是行之有效的治疗方法，关键在于根据患者的具体情况选择合适的治疗措施，以达到最佳的治疗目的。但是经皮肝脓肿穿刺引流术患者并发症少，住院费用低，应为治疗细菌性肝脓肿的首选方法。
参 考 文 献
［1］ Yu SC,Ho SS,Lau WY,et al.Treatment of pyogenic liver abscess:prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration.Hepatology,2004,39（4）:932-938.
［2］ 杨甲梅.肝脓肿的诊治进展.中国实用外科杂志,2003,23（11）:693-694.
［3］ 刘强,王亚军,刘家峰,等.细菌性肝脓肿治疗的单中心20年回顾分析.中国普外基础与临床杂志,2009,16（5）:389-392.
［4］ 张爱军,严姣华.经皮肝传刺治疗较大肝脓肿32例临床分析.中国医师进修杂志,2007,30（4）:50-51.
［5］ Alvarez PJA,Gonzalez JJ,Baldonedo RF,et al.Clinical course,treatment and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess.Am J Surg,2001,181（2）:177-186.
［6］ 田小林,王海鹏,朱小宝,等.腹腔镜手术治疗肝脓肿临床分析.重庆医学,2010,39（12）:1570-1571.
（收稿日期：2011-03-03）
（本文编辑：陈丹云）
推荐访问： 脓肿 疗效 治疗方法 临床 细菌性
