【摘要】以急性胰腺炎合并高脂血症、糖尿病、痛风1例患者为例，分析其发病机制，为后续先关治疗提供参考依据。
【关键词】急性胰腺炎：高脂血症：糖尿病：痛风：
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）10 患者，男性，37岁，主诉腹痛1天于2003年10月16日入院。既往痛风病史2年，2型糖尿病病史1年，其父患2型糖尿病。未严格控制饮食，服用二甲双胍0.5g，每日3次之来哦。1天前无明显诱因出现腹痛，左上及中上腹为重，呈持续性，向腰背部放射，屈膝位减轻。入院查体：体温37.6℃，体质量指数25.9kg/m：双肺呼吸音清，未闻及干性湿啰音：腹软，中上及左上腹压痛“无反跳痛及肌紧张，肝功下1cm可触及。血常规：白细胞偶然性11.8*10/L。尿常规：酮体（++），尿糖（++++）。血脂：胆固醇23.9nmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.1nmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.7nmol/L。糖化血红蛋白10.3%。血淀粉酶220U/L，尿淀粉酶500U/L。胰腺CT示急性胰腺炎并十二指肠处渗出。入院诊断：高脂血症，急性胰腺炎，痛风，2型糖尿病酮症。
入院后给予禁食水、胃肠减压、补液、抑酶、抗感染、降脂、降糖、消酮等综合治疗。第2天出现左趾关节红肿、疼痛：血尿酸：第1次377U/L，第2次485U/L（正常值89—412U/L）.诊为痛风急性关节期，给予抑酸，镇痛治疗。经综合治疗腹痛减轻，胰腺CT示胰腺炎吸收期渗出减少。改为糖尿病饮食、餐前胰岛素降糖，经治疗腹痛消失，足趾红肿、疼痛消失。共住院治疗32天。血脂、血糖、尿酸、血淀粉酶、尿淀粉酶均降至正常出院。
讨论
急性胰腺炎患者常伴有血脂异常升高，导致胰腺炎高脂血症血脂升高的主要有三种原因，第一种原因：急性胰腺炎的同源性急性胰腺炎导致一过性高脂血症。第二种原因：高脂血症。第三种原因：高脂血症可能导致或加重胰腺炎。经临床研究实践证明，高脂血症是导致胰腺炎加重的主要因素，其发病机制有三种说法：①胰蛋白酶原激活加速。②腺泡细胞受到TG分解产物的影响，造成了一定的损伤。③微循环障碍胰腺。
急性胰腺炎合并高脂血症其主要临床表现为：①血脂升高显著，其中主要包括TG值和TC值。②血清呈乳糜状，当血清TG值大于等于11.30mmol/L时，血清均呈乳糜状。③急性胰腺炎合并高脂血症患者的尿淀粉酶和血无明显升高迹象，其原因可能是血浆中产生了抑制血淀粉酶活性的因子，从而导血运受损，这种因子对尿液产生一定的影响，通过肾脏进入尿液，从而对尿液中淀粉酶的活性进行抑制，影响肾功能。
痛风（gout）是一种由血尿酸增高、嘌呤代谢障碍引发的一种代谢性疾病。此病已有很久的历史，是一种古老的疾病，常发于北美和欧洲等地区。其发病机制主要与饮食有着密切关系，进食过多的高嘌呤高蛋白食物都会引起痛风发作。随着社会的进步，生活方式和食物的多样化，改善了人们的生活质量，因为食物的多样性能满足人们对食物的需求。随之我国肥胖者也逐渐增多，其中以女性为主要。肥胖会引起高尿酸血症，这就加剧了患者病情恶化。酒精也是一种严重影响因素，Yamaanaka等认为，酒精能在很大程度上提高血尿酸浓度，对患者健康产生一定的影响。根据调查显示，我国上海、台湾等地的调查与此项结论相一致。据临床研究证明，酒精对血尿酸水平的影响可解释为，患者在平时饮酒的过程中常伴有含丰富蛋白和嘌呤的食物，所以，会对血尿酸水平产生影响。而且饮酒也是引发痛风的主要因素，且有许多伴发疾病，如心血管疾病等。据调查研究显示，抽烟与本病无明显关系。
2型糖尿病患者往往同时存在高脂血症、高尿酸血症、高胰岛素血症、肥胖、高血压等一系列代谢变化，临床上成为“代谢综合征”，又称胰岛素抵抗综合征。该患者同时存在严重高血脂症、高尿酸症、高血糖，故存在胰岛素抵抗。患者无弹道阻塞，无饮酒及暴饮食，而血脂明显升高，故考虑高脂血症为急性胰腺炎的病因。其可能的机制为：①血黏度增高致胰腺微循环阻碍，胰腺缺氧：②来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管；③胰腺毛细血管中高浓度的胰脂酶使血清甘油三酯释放大量游离脂肪酸，引起局部微栓的形成及毛细血管膜的损害，游离脂肪酸可在胰腺实质产生毒性作用。值得出的一点是：高脂性急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶可无明显升高，该患者也存在此特点。其原因可能是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶的活性。急性胰腺炎致胰腺组织破坏，胰岛素分泌减少，胰高血糖素升高，加重糖尿病，诱发酮症。酮症时，由于胰岛素作用不足以及各种升糖激素增高，使脂肪分解加速，利用减慢，甘油三酯明显升高，甚至产生乳糜血，高甘油三酯血症加重，促发急性胰腺炎。并且酮症时过多β羟丁酸、游离脂肪酸抑制肾小管尿酸排泄，尿酸升高，致痛风急性关节炎发作。3种疾病互为诱因，形成恶性循环。故对已有痛风发作的2型糖尿病合并急性胰腺炎患者应祛除病因，三者并重，综合治疗。该患者急性胰腺炎因素祛除后，胰岛素用量由0.67U·kg-1·d-1减量至0.16U·kg-1·d-1。
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