关键词：孕妇肥胖；妊娠糖尿病；巨大儿；儿童肥胖
中图分类号：R714.7
文献标志码：A
文章编号：1008-2409(2012)03-0426-04
肥胖症已被世界卫生组织定义为全球范围的流行病，是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病。肥胖症在全世界人群中的患病情况已呈流行趋势，并呈现低龄化趋势，对人体构成了严重的威胁，不管是哪个年龄阶段，它将是21世纪世界各国面临的最大公共卫生的挑战之一。肥胖是遗传和环境因素交互作用的结果，但环境因素极其重要。目前发现孕妇在围产期肥胖自身不仅可能导致妊娠高血压、子痫、妊娠糖尿病、2型糖尿病和产后肥胖等相关性疾病，而且也会影响到宫中的胎儿以及出生后的健康。而儿童肥胖可延续至成人期并持续产生危害，能造成心脑血管疾病、2型糖尿病、脂肪肝、退行性关节炎等疾病。笔者现就孕妇肥胖及其并发症对胎儿和儿童影响的相关研究进展作一综述。
1 孕妇肥胖与妊娠期糖尿病
孕妇承载着新生命发生和发展的全部，在妊娠过程中，母体需要某些组织增殖、器官功能和机体代谢的适应。妊娠过程同时也是胚胎和母体营养物质不断积累的过程。在发展中国家，孕期蛋白质一能量营养不良所致早产、低体重儿一直是引起新生儿死亡的重要原因而受到长期和持续的关注。之后孕期蛋白质一能量营养不良所致宫内发育迟缓与成年慢性疾病发生风险之间的关联受到国产和预防医学专家的共同关注。随着我国改革开放、居民富裕和生活水平的提高，营养不良性早产、宫内发育迟缓和低体重儿的发生率正在逐步下降，而围生期营养过剩所致的孕期体重过多增长、妊娠糖尿病及出生巨大儿等营养问题凸显。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mel-litus，GDM)是在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分妊娠之前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅在此次妊娠期被发现的糖尿病患者。不同的饮食习惯、不同的诊断标准、不同人种、不同国家和地区发病率有较大的差异，但妊娠期糖尿病均有逐年进行性上升的趋势，各国报道的发病率约为1％～14％，而中国的发生率较高。国内的妊娠糖尿病患者从十年前的0.2％～3.0％上升至6.0％～15.0％。GDM虽然大多可在产后恢复，但仍有1／3的病例于产后5～10年可能转为临床显性糖尿病。多项对GDM的前瞻性和回顾性研究结果表明：GDM的发生与孕期母亲营养过剩，如孕期体重增长过度、体质指数增加显著正相关。肥胖是糖耐量减低和妊娠期糖尿病独立的危险因素，最常用的指标为体质量指数(BMI)。Jensen等认为妊娠前BMI≥24kg／m2为GDM的高危险因素。而最新1项研究发现，在调整了产妇年龄、种族和妊娠前BMI等后，发生GDM的风险随着妊娠期体质量的增加而增加，与妊娠期体质量增加每周少于0.27kg组相比，每周增加0.27～0.40kg和0.41kg以上组均与GDM发生风险增加有关，特别是与妊娠早期体质量增加有关。
2 孕妇肥胖与巨大儿
丰富的食物摄入解决了能量、蛋白质和其他营养素缺乏的问题，但过量的能量和蛋白质摄入的后果可能是孕期体重过多增长，导致孕妇肥胖，引发一些妊娠期并发症，并有可能影响到其后代。有报道指出，胎儿后期至巨大儿的发生与母亲的妊娠期发胖有关。妊娠过程中，胎儿与母体的代谢有着广泛密切的联系，并在母体代谢的影响下发展着自身的代谢调节机制。孕早期无论是营养不良还是营养过剩，对孩子出生后的发育均会造成不良影响，将使儿童期乃至成人期发胖的危险大大增加。国外研究报道，孕妇BMI较孕前BMI增加25％可有效预测发生巨大儿的可能。王志敏等的临床调查结果显示，孕期体重增长与胎儿体重成正相关关系，孕期体重增加越多，巨大儿的发生率越高。钱立杰等对孕妇肥胖与巨大儿的关系调查结果也显示随着孕妇肥胖程度明显的增加，其出生巨大儿的危险性也随之增加，这与母亲孕期营养情况关系密切，其研究结果显示目前孕妇营养摄入不平衡，碳水化合物类、蛋白质、脂类摄入过高，导致热能过高，仍是巨大儿发生的重要原因。
3 妊娠糖尿病与巨大儿
妊娠期间肥胖增加了妊娠糖尿病的发病率，而患有妊娠糖尿病的孕妇出生巨大儿发生率高，是产科学术界的共识。世界各国家基于国情对巨大儿的诊断标准有所差别，而我国目前诊断巨大儿的标准为胎儿出生体重≥4000g。不同的诊断标准，各国报道的GDM巨大儿发生率也不一致。我国资料显示，国内巨大儿发生率为7％，而相对其他孕妇，GDM孕妇巨大儿发生率更为突出。许多研究表明餐后1h或2h血糖轻度升高与巨大儿的发生密切相关。GDM孕妇血糖持续升高，高血糖经胎盘达胎儿体内，刺激胎儿胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增多，出现高胰岛素血症，胎儿胰岛素升高可以促进胎儿细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白质合成，降低脂肪分解，使脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积增加，导致出生体重高。一些专家对美国多种族人群的产妇高血糖的持续影响研究显示，孕期暴露于高血糖和高胰岛素血症将通过糖代谢的改变间接影响到脂肪积聚，使发生巨大儿的风险大大提高。一直以来，人们都很重视在怀孕期间的营养，但目前孕妇膳食营养的管理做得不够。因为在许多社会行为中，年轻女性已经形成了不良的饮食习惯，越来越多的孕妇孕期超重，肥胖。挪威15年内，妊娠糖尿病患病率随着妇女超重人数的增加翻了5倍，而巨大儿的出生率也以前所未有的速度在增加，同时也增加了胎儿畸形的风险。这不仅在分娩期间伤害到孕妇和胎儿，也增加了母亲产后患2型糖尿病和子代在青春期发生肥胖的风险。有报道指出，未经治疗的妊娠糖尿病孕妇其巨大胎儿发生率明显升高，可达25％～40％，甚至有些调查研究结果显示高达50％，而肥胖的糖尿病孕妇其巨大儿发生率更明显。
4 巨大儿与肥胖儿童
近年来儿童肥胖在发展中国家的城市地区日益蔓延，形势更为严峻。1995年WHO在94个发展中国家的160个调查中分析发现，全球发展中国家学龄前儿童的超重发生率为3.3％，而超重肥胖儿有60％生活在亚洲。2006年进行的第3次全国儿童肥胖流行病学研究显示，10年来中国0～6岁儿童肥胖和超重总检出率分别为7.2％和19.8％，接近欧美发达国家水平。有研究证实肥胖的发生发展有3个关键期：产前、脂肪重聚期和青春期。高出生体重是儿童肥胖症发生的危险因素，因为母亲孕期营养过剩使胎儿脂肪细胞数目增多，为肥胖的发生奠定了物质基础，出生体重过重将导致儿童肥胖乃至其中的1／3进入成人期肥胖，最终心血管疾病发生率和死亡率明显增高。由基思·戈弗雷教授领导的英国一项研究结果也证明了这一点：孩子肥胖不仅与出生后的生活方式有关，与母亲怀孕期间的饮食结构也有关系，即：如果孕妇在怀孕期间的饮食结构不良，可能会影响腹中胎儿一些基因的功能，从而导致子代今后肥胖的风险增大。国内外资料表明，出生体重与小儿肥胖密切相关，高出生体重是小儿肥胖的重要因素之一，并且肥胖发生率随着出生体重增加而增加。刘晓宇等对50例巨大儿与小儿肥胖的关系进行调查，结果显示：50例6～10岁出生时为巨大儿的儿童，肥胖发生率为24％。而一些研究也表明高出生体重是儿童期肥胖的一个重要危险因，随着出生体重的增加，儿童期超重、肥胖的发生率会呈直线上升趋势。黄俊等对上海市闵行区出生的巨大儿进行0～3岁体格发育评价，结果显示：该调查组各年龄阶段体重均值明显高于2005年上海市0～6岁儿童体格发育调查结果，超重的发生率平均值为20.90％，肥胖症发生率平均值为3.37％。而顾春丽等对181例巨大儿体格发育3年随访中其调查资料显示：出生时为巨大儿的1岁、2岁和3岁儿童的超重检出率明显高于足月正常儿，2岁内肥胖检出率高于足月正常儿。因此，有些学者认为巨大儿出生时可能已经预示着其长大后会向着超重、肥胖的方向发展。因为巨大儿胎儿期脂肪细胞一旦形成则不会消失，这为肥胖的产生奠定了基础。根据美国“第三次国家健康与营养监测”数据分析发现，美国儿童早期的生长与出生体重也有关。
5 总结与展望
围产期肥胖关系到孕产妇和婴幼儿近期和远期的健康，无论是产科医生、营养专家和孕妇都必须面对并重视孕期能量、蛋白质摄入过多的问题。在孕前及孕期对孕妇进行营养指导，使其自觉有意识地遵循平衡膳食原则(即膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当，各种营养素满足机体的需要而不过量)、适量运动，采取预防与治疗相结合手段，避免孕产妇在围产期体质量过快增长和发生肥胖，降低高出生体重及巨大胎儿的出生率，降低儿童发生肥胖率。
[责任编辑：向秋]
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