[摘要] 目的 探讨连续性血液净化（CBP）治疗脓毒症患者的临床效果及影响预后的相关因素。 方法 回顾性分析2009年1月～2010年12月长沙市第四医院ICU收治的行CBP治疗的脓毒症患者17例（CBP组），选择同期未行CBP治疗的脓毒症患者17例（非CBP组）为对照，比较两组患者的一般资料、治疗前后血液生化改变、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）等，对比分析两组治疗前后临床参数的变化及与预后的关系。 结果 ①治疗后两组心率、呼吸频率、中心静脉压（CVP）、血肌酐（SCr）、氧合指数（PO2/FIO2）等与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗后CBP组平均动脉压（MAP）[（88.3±12.5）mm Hg]、CVP[（12.7±5.0）cm H2O]、SCr[（225.0±113.2）μmol/L]、C反应蛋白（CRP）[（103.3±82.3）mg/mL]、PO2/FIO2[（2.51±0.72）]、APACHEⅡ评分[（22.8±6.3）分]与非CBP组比较[（81.9±15.1）mm Hg、（14.1±3.9）cm H2O、（172.3±141.8）μmol/L、（150.9±109.1）mg/mL、（1.91±0.46）、（28.4±2.1）分]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。②CBP组与非CBP组比较，转出ICU比例较高，病死率较低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。③多因素回顾性分析显示，APACHEⅡ评分、PO2/FIO2以及MAP是与预后相关的独立危险因素。 结论 CBP治疗脓毒症的效果优于非血液净化方式，治疗前患者的疾病严重程度是决定预后的重要因素。
[关键词] 血液净化；连续性；脓毒症；临床研究
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（a）-0028-03
脓毒症是全世界范围内住院患者致病和致死的主要因素之一，据报道全世界严重脓毒症的年发病率在3‰[1]，病死率为30%～60%[2]。治疗的常规应该包括全身灌注的维持及感染源的根除。本研究对ICU中因感染导致的脓毒症患者，应用连续性血液净化（contiuous blood purification，CBP）或抗炎性介质药物进行治疗，观察患者治疗后血液生化指标、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）等的变化，以及对预后的影响，探讨CBP对脓毒症的治疗作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2010年12月在长沙市第四医院ICU行CBP治疗的脓毒症患者17例（CBP组），选择同期未行CBP治疗的脓毒症患者17例（非CBP组）为对照。所有患者资料完整，CBP组起点为患者行CBP治疗前24 h，终点为患者转出ICU或院内死亡。所有治疗均经过患者同意。脓毒症的诊断标准参照美国1992年胸科学会和危重病学会（ACCP/SCCM）联合会议制订的标准[3]。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
全部患者均按脓毒症治疗原则采取目标针对性治疗。在病因治疗基础上根据病情给予控制感染、纠正酸中毒、维持水电解质平衡，以及呼吸、循环等支持治疗。CBP组采用经股静脉或锁骨下静脉置管建立血管通路，行床旁CBP治疗。CBP采用连续性静-静脉血液滤过（ontinuous veno-venous hemofiltration，CVVH）方式。前稀释法，碳酸氢盐置换液，置换速度4～10 mL/h，血流量150～250 mL/min。根据血气分析及生化检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，其中碳酸氢钠从另一血管通路输入。抗凝剂使用依患者凝血状况而定，使用普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝及无抗凝方式。
1.3 观察指标
收集两组患者治疗前后心率、血压、体温、中心静脉压（CVP），测定肌酐（SCr）、电解质、C-反应蛋白（CRP）等血液生化检查，进行APACHEⅡ评分[4]（评分方法采用陈道军2002年编写的APACHEⅡ评分系统软件对收集的数据进行处理[5]），得出分值。对比分析治疗前后两组患者上述指标变化，计算病死率，分析预后相关因素。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验，呈偏态分布者采用两独立样本秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归进行相关因素分析，Logistic回归α入=0.05，α出=0.10。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后临床参数比较
治疗后两组心率、呼吸、CVP、SCr、PO2/FIO2等与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗后CBP组MAP[（88.3±12.5）mm Hg]、CVP[（12.7±5.0）cm H2O]、SCr[（225.0±113.2）μmol/L]、CRP[（103.3±82.3）mg/mL]、PO2/FIO2[（2.51±0.72）]、APACHEⅡ评分[（22.8±6.3）分]与非CBP组比较[（81.9±15.1）mm Hg、（14.1±3.9）cm H2O、（172.3±141.8）μmol/L、（150.9±109.1）mg/mL、（1.91±0.46）、（28.4±2.1）分]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。表明CBP组较非CBP组对容量负荷及溶质清除效果更为显著，反映疾病危重程度的APACHEⅡ评分等明显下降，治疗效果CBP组优于非CBP组。见表2。
2.2 两组患者转归与预后
以患者转出ICU、院内死亡及放弃治疗为终点，CBP组与非CBP组比较，转出ICU比例较高，病死率较低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 患者死亡相关因素分析
将患者的住院时间、有无急性肾功能衰竭、CVP、SCr、CRP、APACHEⅡ评分等参数为自变量，患者是否死亡为因变量，将自变量和因变量分别赋值后进行Logistic多因素回归分析。结果显示：APACHEⅡ评分、氧合指数以及平均动脉压是独立危险因素，见表4。
3 讨论
目前，对脓毒症的治疗除了常规治疗、糖皮质激素、抗炎性介质药物和抗凝药物治疗外，血液净化已成为治疗重症脓毒症的重要手段。CBP治疗全身炎性反应综合征（SIRS）及脓毒症等各种危重症已取得了较明显疗效，被列为20年危重症抢救的重要进展之一[5]。CBP能清除炎性介质，持续、稳定的控制水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定，对血流动力学无不良影响[6]。本研究比较了血液净化和非血液净化两种不同方案对脓毒症患者的治疗效果，结果也显示CBP组较非CBP组能更有效的维持水、电解质平衡。
CBP对炎症介质的清除包括对流、滤过和吸附。血液滤过可以降低患者的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）和白细胞介素-6（IL-6）水平，从而阻止炎性介质级联反应的过度激活，加之对其他炎性介质的清除，从而下调整个过度激活的炎性反应系统，保护重要脏器免受过度激活的炎性反应损害。因此，血浆中的炎症指标（如CRP等），结合反应机体整体病情变化的APACHEⅡ评分，能比较准确地反映脓毒症病情变化的病理生理过程。有研究表明，CBP治疗脓毒症后，APACHEⅡ评分逐渐下降，炎症指标水平逐渐回落[7]，这与本研究结果相一致。炎症介质的清除可以终止细胞因子的级联反应，避免炎症介质对器官的继发损伤，从而改善预后[8]。本研究结果显示，非CBP组患者虽然心率、呼吸水平下降，但反映疾病危重程度如APACHEⅡ评分、PO2/FIO2无明显改善。而CBP组患者心率、呼吸、SCr水平、CVP下降的同时，APACHEⅡ评分和PO2/FIO2也有改善，说明血液净化方式更能降低机体的基础代谢率及氧耗量，增加机体组织的氧供，提高各重要脏器的功能。
目前普遍认为行CBP的预后与治疗前疾病严重程度及开始治疗时机有关，早期CBP治疗可以改善患者的预后[9-11]。本研究进行多因素回顾性分析也显示与脓毒症预后相关的因素为治疗前患者的PO2/FIO2、APACHEⅡ评分、MAP水平，再次证明脓毒症的严重程度是决定患者预后的重要因素。但由于脓毒症患者往往处于严重感染、酸碱失衡、高分解代谢等不稳定状态，确定患者CBP治疗时机和治疗剂量尚无定论。随着CBP在脓毒症治疗中的广泛应用和深入研究，临床医生需要根据患者疾病的特点，进一步探索CBP治疗脓毒症的时机把握和剂量的选择等，充分发挥CBP应用于脓毒症治疗中的作用。
[参考文献]
[1] Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 [J]. N Engl J Med，2003，348（16）：1546-1554.
[2] Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States：analysis of incidence，outcome，and associated costs of care [J]. Crit Care Med，2001，29（7）：1303-1310.
[3] American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference：definitions for sep sis and organ failure and guidelines for the use of innovative therap ies in sep sis [J]. Crit CareMed，1992，20（6）：864-874.
[4] Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et a1. APACHEⅡ：a severity of classification system [J]. Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.
[5] Gibbons SJ，Verhulst PJ，Bharucha A，et al. Review article：carbon monoxide in gastrointestinal physiology and its potential intherapeutics [J]. Aliment Pharmacol Ther，2013，38（7）：689-702.
[6] 王锦权，陶晓根，高玉华.连续性血液净化对细胞因子清除机制的研究进展[J].中国急救医学，2002，22（10）：615-616.
[7] 刘志红，郭啸华.连续性血液净化治疗全身炎性反应综合征及脓毒症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（2）：3-9.
[8] Venkataraman R，Subramanian S，Kellum JA. Extracor poreal blood purification in severe sepsis [J]. Crit Care，2003，7（2）：139-145.
[9] 林勇军，熊滨，吕立文，等.连续性血液净化对多脏器功能障碍综合征患者炎症介质的影响[J].广西医学，2011，33（5）：536-539.
[10] 刘红，邹建洲，滕杰，等.血浆N-末端前体脑钠肽水平评估维持性血液透析患者心脏负荷状态的应用价值[J].中国临床医学，2011，18（5）：578-581.
[11] 谢红浪，季大玺，龚德华，等.连续性血液净化治疗危重患者的疗效分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16（4）：301-307.
（收稿日期：2013-08-23 本文编辑：李继翔）
推荐访问： 连续性 临床研究 净化 患者 血液
