【摘要】目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）与微创经皮肾镜取石术（MPCNL）对于复杂性输尿管上段结石的治疗效果。
方法选择160例复杂性输尿管上段结石患者，根据手术方法的不同分为RLU组（86例）与MPCNL组（74例），对比两组患者的手术时间、术中失血量、术后3 d结石清除率、手术并发症、住院时间。
结果RLU组患者术后3 d结石清除率为100.0%，显著优于MPCNL组的91.9%（P<0.01）；RLU组患者的手术时间显著长于MPCNL组（P<0.001），而术中失血量显著少于MPCNL组（P<0.001）。两组患者的高热、尿漏发生率差异无统计学意义（P>0.05），RLU组术后出血率显著低于MPCNL组（P<0.01）。
结论后腹腔镜输尿管切开取石术与微创经皮肾镜取石术均适用于复杂性输尿管上段结石的治疗，后腹腔镜输尿管切开取石术作为治疗单纯复杂性输尿管上段结石的措施相对更加合理。
【关键词】输尿管上段结石；后腹腔镜输尿管切开取石术；微创经皮肾镜取石术
中图分类号：R699文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.02.008
【Abstract】ObjectiveTo explore the therapeutic effects of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy （RLU） and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy （MPCNL） for complex upper ureteral calculi.
Methods160 patients with complex upper ureteral calculi were divided into RLU group（86 cases） and MPCNL group（74 cases） according to the operation methods.Then，operation time，intraoperative blood loss，postoperative 3 d calculi removal rate，surgical complications and hospitalization time were compared between the 2 groups.
ResultsPostoperative 3 d calculi removal rate of the RLU group was 100%，significantly higher than that（91.9%） in the MPCNL group（P<0.01）.The operation time of the RLU group was significantly longer than that of the MPCNL group（P<0.001），but the blood loss was significantly less than that in the MPCNL group （P<0.001）.There was no statistically significant difference between incidence of high fever and urine leakage between the two groups （P>0.05）.And bleeding rate of the RLU group was significantly lower than that of the MPCNL group（P<001）.
ConclusionBoth RLU and MPCNL are appropriate for complex upper ureteral calculi.However，RLU is more reasonable for simple complex upper ureteral calculi.
【Key words】upper ureteral calculi；RLU；MPCNL
输尿管结石是泌尿外科十分常见的一种疾病，主要发生位置与输尿管的解剖结构密切相关[1]。输尿管上段属于输尿管结石比较常见的位置，男性发生率多于女性[2]。选择恰当的手术方式是输尿管上段结石治疗成功的重点[3]。目前临床上对于复杂性输尿管上段结石常用微创治疗，复杂性输尿管上段结石因为常常伴有结石远端狭窄、炎性息肉和输尿管扭曲，因此体外冲击波碎石术效果不显著，而经尿道输尿管镜碎石术到达结石部位有极大的难度，所以对于复杂性输尿管上段结石后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）与微创经皮肾镜取石术（MPCNL）具有重要价值[4～5]。本研究旨在比较RLU与MPCNL治疗复杂性输尿管上段结石的安全性及疗效，为临床上复杂性输尿管上段结石的治疗提供指导。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年1月至2014年12月于我院进行治疗的160例复杂性输尿管上段结石患者的临床资料，根据手术方法的不同分为RLU组（86例）与MPCNL组（74例）。其中，RLU组男性47例，女性39例；平均年龄（37.5±8.2）岁；位置：左侧40例，右侧46例；平均直径（17.1±3.9）mm；平均病程（10.2±3.3）个月；肾盂间距（42.7±94）mm。MPCNL组男性41例，女性33例；平均年龄（37.8±8.5）岁；位置：左侧32例，右侧42例；平均直径（16.9±3.7）mm；平均病程（10.6±3.1）个月；肾盂间距（41.8±8.9）mm。两组患者的性别、年龄、结石位置、结石大小、病程、肾盂间距等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入和排除标准
患者纳入标准：（1）符合以下两条，则可确诊为复杂性结石：①输尿管内结石停留时间>8周，②结石最大直径>8 mm，③B超或造影显示肾集合系统分离>30 mm，④结石被组织包裹或结石下面有息肉，⑤结石下方的输尿管出现狭窄或者扭曲；（2）单侧结石。患者排除标准：（1）有腹腔手术史的患者；（2）伴有高血压、糖尿病、严重肝肾功能不全的患者；（3）严重尿路感染的患者。
1.3方法
1.3.1RLU组
患者采用全身麻醉，取健侧卧位，于肋缘下2 cm处骶脊肌外缘做一长约2 cm的切口，钝性分离肌层与腰背筋膜，向内推开至腹膜，置入一自制的气囊使腹膜后间隙扩张，注入500～600 ml的CO2气体，在手指的指引下于腋中线髂嵴上2 cm、肋缘下2 cm和腋前线的交界处、肋缘下2 cm骶脊肌外缘，分别插入10 mm、5 mm、10 mm的套管针。然后以腰大肌和肾下极作为标志，在前方将筋膜切开，找到肾盂与输尿管，游离至结石段，结石的位置根据术前的载线片确定，结石上方采用无损伤钳固定输尿管以防止结石上滑至肾盂内。用电凝钩将输尿管切开取出结石。常规置入双J管，用3-0缝合线间断缝合切口，留置切口引流管，术后常规使用抗生素以预防感染的发生。术后3 d行KUB平片复查有无结石残留及双J管的情况。术后引流量少于20 ml时拔除引流管，术后1个月拔除双J管。
1.3.2MPCNL组
采用连续硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，经由尿道逆行向患侧插入F5输尿管导管，且留置导尿管。然后改为俯卧位，将腰部垫高，在B超的指引下于11肋间采用18 G穿刺针向肾盂方向穿刺进针，发现尿液经由穿刺针流出后，置入斑马导丝。沿斑马导丝扩张皮肾通道，从F6至F18，以2F递增，之后留置薄壁鞘，放入输尿管镜，找到结石所在部位之后置入钬激光光纤，击碎结石，冲洗将碎石取出，常规顺行留置双J管，经皮肾通道内留置F18肾造瘘管，将外鞘拔出并固定肾造瘘管，术后常规使用抗生素预防感染。术后3 d行KUB平片复查有无结石残留及双J管的情况。若无明显的结石残留则将肾造瘘管拔除，术后1个月拔除双J管。
1.4观察指标
对比两组患者的手术时间、术中失血量、术后3 d结石清除率、手术并发症、住院时间。结石清除的评估根据腹部平片，无残留结石或者残留结石的最大径<0.4 cm的患者视为结石清除，残留结石的最大径≥0.4 cm的患者视为结石残留。残留结石采用药物或体外冲击波进行碎石治疗，且于双J管拔出前进行腹部平片检查，确定结石的残留情况。肾盂间距采用IU22与HDL 5000彩色多普勒超声诊断仪对患者进行常规超声检查，于标准肾脏的横切面与纵切面进行肾盂之间前后径测量，测量时以肾盂的宽径为标准。
1.5统计学方法
采用SPSS l7.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果
2.1两组患者的手术情况比较
RLU组患者的手术时间显著长于MPCNL组，而术中失血量显著少于MPCNL组，RLU组患者术后3 d结石清除率显著高于MPCNL组，比较差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表1。
2.2两组术后并发症的比较
两组患者的高热、尿漏发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），RLU组术后出血率显著低于MPCNL组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
3讨论
由于输尿管上段结石位置的特殊性，在外科的治疗中能够选择的手术方式比较多[6]。针对目前输尿管上段结石手术方式的多样性，2002年孙颖浩等[7]提出了复杂输尿管结石的概念，且此种结石不适合采取体外冲击波碎石术。经尿道输尿管镜碎石术术中容易导致结石上移，且复杂性输尿管上段结石常伴有炎性息肉或结石下段输尿管扭曲，因而具有一定的局限性[8]。伴随着技术的不断发展，腹腔镜输尿管切开取石术与微创经皮肾镜取石术成为复杂性输尿管上段结石治疗的首选方案。
RLU与MPCNL对复杂性输尿管上段结石的治疗具有各自的优势[9]。本研究结果显示，RLU组患者术后3 d结石清除率为100.0%，优于MPCNL组的91.9%；两组患者之间的并发症发生率比较差异无统计学意义。该结果提示RLU与MPCNL均适用于复杂性输尿管上段结石的治疗，RLU作为治疗单纯复杂性输尿管上段结石的措施相对更加合理。
RLU的疗效比较明确，能够一次性取出完整的结石，此外，无需对周边的器官进行过多的分离，具有创伤小、恢复快的优势。对于伴有同侧肾囊肿或肾盂输尿管病变等可以一次进行治疗。RLU的难点是结石处输尿管的准确定位与取出结石后放置双J管。结石处输尿管的准确定位能够降低分离造成的损伤，并能够避免结石的移位。根据以往手术体会和其他学者经验，首先在手术之前根据影像学资料进行大致的定位，手术过程中根据腰大肌与肾下极的位置可以找到输尿管的位置并确定结石位置，对于嵌顿性输尿管结石因周围常会出现炎症，可帮助准确定位。双J管的放置经验是通过吸引器作为引导，在本研究中RLU组双J管的平均放置时间约为5 min。有研究报道，在采用RLU治疗比较大的上段结石时不置入双J管是一种安全有效的手术方法，可以减少住院费用与手术时间。
综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术与微创经皮肾镜取石术均适用于复杂性输尿管上段结石的治疗，后腹腔镜输尿管切开取石术作为治疗单纯复杂性输尿管上段结石的措施相对更加合理，具体需根据其适应证进行选择。
参考文献
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[9]张逸，陈光耀，胡文豪，等.经皮肾镜和后腹腔镜治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效比较[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（5）：437439.
（收稿日期：2015-11-11修回日期：2016-04-29）
（编辑：梁明佩）
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