中图分类号：R541.6 R289.5 文献标识码：A 文章编号：1672－1349(2007)09－0859－02
真武汤为医圣张仲景所创，是治疗脾肾阳虚，水气内停的主要方剂。笔者用其治疗充血性心力衰竭，每获良效。
1 真武汤溯源
真武汤出自《伤寒论》，因其具有温阳利水之效，故以镇北水神“真武”名之。《伤寒论》中记载真武汤证有两条。太阳病篇第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身酮动，振振欲擗地者，真武汤主之”，本条为太阳病发汗表不解而致阳虚水泛的一种变证。少阴病篇第316条。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，本条为少阴阳虚水泛的证治。
人体的水液代谢有赖于脾阳的运化制约和肾阳的温煦。肾犹如人体水利工程中的关闸，启闭开阖均赖肾阳的温煦气化。肾阳虚衰，关门开而不阖，可形成小便不禁甚或尿崩。开而不利即会导致小便不利甚者小便不通，致使水液停滞于内。水液内停、脾失约束，则水湿泛滥而为肿。水湿溢于肌肤故四肢沉重疼痛。水气上凌于心、犯于头则心悸、头眩。上冲于胃则胃气垂败，引起或咳或呕的症状。身酮动，振振欲擗地乃肾阳虚衰，不能温煦柔荞肌肉筋脉之故。《素问·生气通大论》指出．阳气者，精则养神，柔则养筋。身酮动指身体各部的筋脉、肌肉跳动，不由自主。擗地即倒地，形容身体振振摇动，几欲扑倒之意。由于本病有肾阳不足，水湿内停，感受寒邪后，又因发汗过多，非但表病未解，反使阳气随汗外泄以至更形不足，从而表现出身瞤动振振欲擗地的症状。由于表邪未尽除，所以还有发热症状。真武汤是少阴经之主力，温阳行水，为回阳去水之重剂，可壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水道。临床常用于肾阳虚衰，水湿泛滥者。
2 真武新解
真武之“真”，含真火、真阳之意。君火昼出夜入，昼出以从阳，阳在上为离；夜入以从阴，阴在下为坎。真武汤补坎益离，可补先天之火以壮君火。晚清医家郑寿全认为．真火与君火，本同一气，真火旺，则君火始能旺，真火衰，则君火亦即衰。用补坎益离丹(由附子、桂心、蛤粉、炙甘草、生姜组成)，补坎中真阳，调和上下之枢机，与真武汤有异曲同工之处。赵羽皇《古今名医方论》曰，“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能制水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也…脾肾双虚，阴水无制，而泛滥妄行者，非大补坎中之阳，大健中宫之气，即日用车前、木通以利之，岂能效也”。
3 方证相合
充血性心力衰竭属中医胸痹、喘证、水肿、痰饮等范畴。是心血管疾病发展到终末阶段的严重并发症，也是多种心血管疾病的最终归宿。本病的中医病机特点为心阳虚衰，血脉瘀滞，水饮内停。心气虚为病之根本，气虚日久致心阳虚衰，进而累及脾肾阳虚。本病常虚实夹杂，多脏同病。在充血性心力衰竭的病理过程中，痰、饮、水、瘀内停是其一个必然的病理过程。临床上多表现为心悸、气短、喘满、倚息不得卧、畏寒肢冷、尿少浮肿等阳虚水泛之症。
真武汤为治疗脾肾阳虚，水气内停的主要方剂，用其治疗充血性心力衰竭，切中病机、方证相合。真武汤证的心下悸、四肢沉重、身瞤动、小便不利及水肿等症在心力衰竭中皆可见到。真武汤中附子为君药，大辛大热，补坎中之真阳，温肾暖土，以助阻气，温肾阳以益心阳，可散少阴之真寒。臣以茯苓之甘淡渗利，健脾渗湿以利寒湿之邪。生姜辛温，助附子温阳祛寒，又佐茯苓温散水湿。佐以白术健脾燥湿，扶脾之运化。其用白芍者，一者取其利小便，一者取其缓急止痛。诸药相伍温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制。共奏益气温阳，强心利水，标本兼治的功效。
4 临床验案
4．1 冠心病心力衰竭验案；病人，女，65岁，因反复胸闷痛15年，加重1周入院。病人15年前出现活动后胸闷、胸痛症状，1周前因劳累胸闷痛症状加重，气促，夜晚不能平卧，头晕，畏寒肢冷，舌灰暗苔白，脉沉无力。查体，双肺底闻及少许细湿啰音，心界左下扩大，双下肢中度水肿。心脏彩超：左室射血分数(LVEF)45％。心电图示：Ⅱ，Ⅲ，aVF，V1～V5导联ST段下移0.1mV－0.3mV，V3～V5导联T波倒置。胸片示，心影增大呈梨形。中医诊断：心悸(脾肾阳虚，水瘀互结)；西医诊断，冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级。中医治以益气温阳，祛瘀利水，予真武汤加味治疗。药用，熟附子12 g(先煎)，党参20 g，生姜9 g，茯苓、泽泻各15 g，丹参18 g，延胡索15 g，赤芍、白芍各12 g，白木15 g。服药10 g后诸症减轻，双肺未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。复查心脏彩超：左室射血分数52％。守前方再服10剂，胸闷痛症状消失，好转出院。
按：本例因心脾气虚，久病及肾，气虚日久导致阳气虚衰，终致脾肾阳虚，不能化气行水，水饮凌心，泛溢肢体，故见水肿。胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷、胸痛、气短。肾阳虚衰，则畏寒肢冷。故用真武汤加味补气温肾，化瘀利水治之。方中附子辛热，温肾暖土，以助阳气。党参健脾益气，白术健脾燥湿，扶脾之运化。白芍养血和营敛阴，利小便，缓急止痛。茯苓、泽泻淡渗利水。丹参、延胡索、赤芍活血化瘀止痛。生姜辛温，温阳祛寒，温散水气。诺药共奏益气温阳，祛瘀利水之功，诸症随消。
4．2 肺心病心力衰竭验案，病人，男，70岁。患喘征20余年，15 d前因感冒复发。近1周病情加重，症见，咳喘频作，呼吸困难，张口抬肩，动则无甚，夜间加重，不能平卧，咳大量白色泡沫痰，心悸，头眩，畏寒肢冷，食少纳呆，小便量少。舌质淡暗，苔白腻，脉骨数。查体．桶状胸，双下肺可闻及中量湿性啰音，肝脏右肋下3 cm，质韧，触痛，双下肢中度凹陷性水肿。胸片：双肺纹理增粗、紊乱，透光度增强，肋间隙增宽，肺活动度减弱。中医诊断：喘证(脾肾阳虚)；西医诊断，慢性支气管炎并慢性阻塞性肺气肿，肺原性心脏病合并右心衰竭，心功能Ⅲ级。中医冶则：健脾益气，温阳利水，予真武汤加味治疗。药用：熟附子12 g(先煎)，肉桂3 g，干姜6 g，茯苓15 g，泽泻15 g，白芍12 g，白未15g，五味子12 g。用药5 d后病人呼吸平稳，咳嗽、咯痰减轻，心悸好转，可平卧，双下肢水肿减轻。上方减去肉桂、五味子，服药1周后诸症省除，双肺湿性咿音省失，双下肢水肿消退。
按：本例为脾肾阳虚，不能化气行水，水气凌心射肺，泛溢肢体，故见心悸、气短、咳喘、头眩、水肿，故用真武汤温肾补脾利水治之。方中附子辛热，佐以肉桂、干姜温阳补肾散寒；白术苦甘温，燥湿行水，白芍苦酸，养血和阴，调营敛阴；茯苓淡渗，扶白术健脾、合泽泻利水；五味子滋肾敛肺止咳。该病人为肾阳虚，水湿内停，用真武温肾利水，肾气行，水湿利，则病退。
4．3 扩张性心肌病验案；病人，男，45岁，个体珠宝商。3月前患感冒未愈，1周前出现双下肢乎肿，行走200 m即气喘、胸闷收入住院。症见：胸闷，心悸，气短，不能平卧，咳嗽，痰少，乏力肢困，嗜睡，畏寒肢冷，下肢水肿。查体：重度肥胖，体重120kg，腹皮绷急，肚脐外翻，心界扩大，腹部叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肺闻及少量湿口罗音，二尖辩听诊区闻及收缩中期响亮喀喇音，双下肢重度凹陷性水肿。舌灰、苔薄白腻、脉沉。柯萨奇病毒阴性，风湿十项阴性，抗心肌抗体阴性。t心脏彩超见心脏各腔室增大，室壁无增犀，二尖瓣中度返流，LVEF 40％。腹部B超见中量腹腔积液，肝左叶增大。胸不X片示心胸比0.68。中医诊断·心悸(脾肾阳虚，水饮凌心)。西医诊断：急性心功能不全，心功能Ⅲ级，扩张性心肌病。中医治以温阳健脾利水，方以真武汤加味。组成：制附子15 g，白术30 g，茯苓60 g，泽泻60g，猪苓60 g，干姜15 g，白芍10 g，葶苈子30 g。服药3剂双下肢水肿明显消退，尿量多。守上方继服5剂，双下肢水肿消退，腹皮无绷急，肚脐无外翻，体重下降8kg。上方去泽泻、猪苓、葶苈子，服10剂后病症消除，心功能Ⅱ级。复查B超，心脏各腔室较前缩小，二尖瓣轻度返流，LVEF 55％。
按：本例病人为个体珠宝商，长期工作劳累，疲于奔波，轻疾而疏医。素为痰湿体质，脾肾本虚，加之外感失治，迁延未愈，终致心肺脾肾同病，水湿不归正化，泛溢肢体，凌心射肺，病势凶险，传变迅速。急用真武汤加味温肾健脾利水，重用泽泻、茯苓、猪苓健脾利水，葶苈子泻肺而提壶揭盖，通调水道。水肿消退迅速，诸症速减。
本文编辑 王雅洁
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