【摘要】 目的 观察普米克令舒雾化吸入联合顺尔宁口服辅助治疗肺炎支原体肺炎患儿，明确其对继发性气道高反应性的预防效果。方法 选取2011年11月至2013年1月在青岛市中心医院小儿科住院的2-14岁既往健康的肺炎支原体肺炎患儿100例为研究对象，随机分成观察组和常规治疗组各50例。常规治疗组给予阿奇霉素治疗3个疗程及常规止咳等对症治疗；观察组在常规治疗组基础上给予普米克令舒雾化吸入7天，联合顺尔宁口服3周。通过简易呼气峰流速仪动态监测最大呼气流量（PEF）变异率评价气道反应性，并随访出院后3个月病儿反复咳嗽或喘息发生情况。结果 ①治疗前、治疗7天后观察组PEF变异率与常规治疗组无显著性差异（t=0.0242、0.0310，P>0.05），而随访1个月和3个月时观察组PEF变异率较常规治疗组均明显降低，差异有显著性（t=5.1312、4.0185，P<0.05）；②观察组随访3个月其反复咳嗽和喘息发生率明显低于常规治疗组，差异有统计学意义（X2=3.8862，P<0.05），其中反复咳嗽和喘息发生2次以上者较常规治疗组差异亦有显著性（X2=4.9024，P<0.05）。结论 普米克令舒雾化吸入联合顺尔宁口服辅助治疗肺炎支原体肺炎患儿，能有效降低继发性气道高反应性和肺炎后反复咳嗽或喘息的发生率。
【关键词】 肺炎支原体肺炎；儿童；普米克令舒；顺尔宁；气道反应性
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.001
文章编号：1004-7484（2014）-04-1801-02
肺炎支原体肺炎（MPP）是由肺炎支原体（MP）感染机体引起的肺部炎症，是儿童常见的呼吸系统疾病。近年来，儿童MP感染率明显增加，学龄期前后的儿童中多见因MP感染而引起的MPP，MP已成为儿童肺炎的重要病原，且其发病率有明显增高的趋势，它既可引起肺部炎症改变，还可引起其他系统病变，临床表现多种多样，且致死率也逐年增高[1]。近年来，儿童MPP发病年龄提前，婴幼儿发病率升高，且多有呼吸困难、喘憋等表现，病情重、进展快，严重威胁小儿健康。本研究通过观察普米克令舒雾化吸入联合顺尔宁口服早期干预辅助治疗MPP患儿的气道反应性变化和近期随访反复咳嗽、喘息复发情况，进而评价普米克令舒联合顺尔宁辅助治疗儿童MPP的价值与地位，以进一步阐明免疫机制在MPP发病机制中的重要作用，为MPP的治疗探索新方法并提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 病例选择标准 病例选取自2011年11月至2013年1月在青岛市中心医院小儿科住院所有患者，均符合MPP的诊断标准[2]并满足下列条件：①既往健康，年龄2-14岁，病程均为2-5天；②临床表现有不同程度发热、咳嗽、气促或喘息、肺部干性或湿性啰音；③胸部X线片支持肺炎诊断；④无其他严重的合并症以及并发症；⑤患儿家长同意参加此项研究，有齐全的随访资料。排除标准：①其他病因导致的肺炎；②对大环内酯类药物过敏者；③伴有心、肝、肾以及造血系统严重疾病患儿。
1.1.2 病例分组 按上述条件选择患儿100例为研究对象，依据住院时间顺序按奇、偶数方法将其随机分为观察组和常规治疗组，两组间性别、年龄、入院前病情等各方面皆无明显差异，具有可比性。①观察组：50例，男27例，女23例，2-5岁13例，5-14岁37例，平均年龄6.22±2.13岁；②常规治疗组：50例，男26例，女24例，2-5岁15例，5-14岁35例，平均年龄6.24±2.10岁。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗组 予以阿奇霉素抗MP治疗，阿奇霉素治疗3个疗程。具体用法为：阿奇霉素每次10mg∕kg，每日一次，静脉滴注5天，疗效显著者间隔3天后改口服阿奇霉素2个疗程（每个疗程口服3天停药4天），疗效不佳者间隔3天后重复静脉滴注阿奇霉素1个疗程，随后改口服阿奇霉素1个疗程（每个疗程口服3天停药4天），用量同前。有合并细菌感染时加用青霉素或头孢类抗生素。对症治疗包括退热、口服中药化痰止咳及支持治疗等。
1.2.2 观察组 在常规治疗组治疗方案的基础上，加用布地奈德（普米克令舒）雾化吸入以及孟鲁司特（顺尔宁）口服辅助治疗。
1.2.2.1 布地奈德混懸液（普米克令舒）雾化吸入治疗7天，具体用法：患儿2-3岁每次0.5mg，4-14岁每次1mg，加入生理盐水2ml，采用经电驱动雾化吸入每日2次，每次15分钟，雾化吸入结束后清水漱口。治疗过程中观察有无药物反应。
1.2.2.2 孟鲁司特咀嚼片（顺尔宁）口服3周，具体用法：2-5岁患儿每次4mg，6-8岁每次5mg，9-14岁7.5mg，每日睡前顿服。治疗过程中观察有无药物反应。
1.3 评价指标与标准
1.3.1 最大呼气流量（PEF）变异率测定 对>5岁且能配合的患儿用简易呼气峰流速仪测定患儿用药前以及治疗期间和出院随访期间PEF，计算PEF变异率。计算方法：PEF变异率=2（PEF最高值-PEF最低值）/（PEF最高值+PEF最低值）×100%。
1.3.2 肺炎后反复咳嗽和喘息发生情况 所有患者出院后7-10天第1次复查，随后每月随访一次，共3个月，记录此期间反复咳嗽（刺激性咳嗽持续2周以上）和喘息（出现喘鸣症状或肺内听诊闻及哮鸣音）发生情况。
1.3.3 不良反应观察 两组病儿除在应用阿奇霉素期间出现不同程度食欲减退、恶心、轻微呕吐外，未见其他不良反应和毒副作用发生。
1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验；计数资料采用率表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 观察组与常规治疗组PEF变异率的比较 观察组和常规治疗组分别有37例和35例病儿进行PEF变异率动态观察，两组病儿PEF变异率检测结果见表1、图1。治疗前和治疗7天后PEF变异率两组间差异皆无显著性（t=0.0242、0.0310，P>0.05），而随访1个月、3个月时间点观察组病儿PEF变异率均明显低于常规治疗组，差别具有统计学意义（t=5.1312、4.0185，P<0.05）。
2.2 观察组与常规治疗组肺炎后反复咳嗽和喘息发生率比较 观察组随访期间反复咳嗽（刺激性咳嗽持续2周以上）和/或喘息发生率为2.86%（1/35），其中上述咳嗽和/或喘息发生2次及以上者为0，而常规治疗组分别为21.21%（7/33）和18.18%（6/33）。两者相比较，后者均显著高于前者，差异有统计学意义（X2=3.8862、4.9024，P<0.05）。
3 讨 论
肺炎支原体肺炎（MPP）为儿童社区获得性肺炎的常见病因，多发于儿童和青壮年，儿童以年长儿多见，据国内外文献报道在年长儿中约占17%-32%[3]。肺炎支原体（MP）感染不仅可引起MPP，还可引发气管、支气管、血液、泌尿、循环、神经等多系统、多器官损害，尤其与哮喘或继发性气道高反应性的关系密切[4]，备受人们的关注。
MPP的治疗仍以抗生素治疗为主，MP对大环内脂类抗生素敏感，临床上多用阿奇霉素或红霉素治疗且疗效确切，然而MP感染引发的继发性气道高反应性严重影响本病的预后。
MPP发病机制比较复杂，迄今仍未完全阐明，目前专家们多倾向于MPP为MP感染后的直接损伤和免疫损伤共同作用所致[5]，其中有多种细胞、炎症介质、细胞因子的参与。徐雪峰等[6]研究显示MP感染宿主后，可逃避宿主免疫监视。MP可引起复杂的体液免疫及细胞免疫，例如作为超抗原可诱导多种细胞产生并释放细胞因子，包括IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN、TNF、半胱氨酸白三烯（CysLTs）等，这些因子在MPP急性期都有不同程度的变化，尤其是CysLTs越来越引起学者们的关注。
CysLTs是白三烯家族的一种，大多的上皮细胞、内皮细胞都可参与白三烯的合成，它可以促进炎性细胞，特别是嗜酸粒细胞在气道的迁徙、聚集，收缩气管平滑肌，在诱发哮喘中起重要作用，同时也是气道重塑的重要因子。研究[7-8]显示CysLTs在MPP发病中起重要作用，可能参与MPP急性期、急性发作期的气道炎症反应。白三烯受体拮抗剂是目前临床常见的拮抗气道高反应性的药物，以孟鲁司特钠（顺尔宁）为代表。它选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，降低气道高反应性[9]。顺尔宁辅佐治疗MPP能缩短病程，减少病情反复次数，改善小气道功能，为预防MP感染诱发喘息和哮喘提供了新途径[10]。
近年来研究发现支原体感染与哮喘发作关系密切，有证据表明，大约3.3%-50%的喘息和哮喘与支原体感染有关[11]。MP作为一种变应原使机体致敏，气道高反应性形成，从而诱发和加重哮喘症状[12]。MPP与气道高反应性存在有密切的关联，MP感染能够引起儿童气道敏感性和反应性的明显增高，而且存在的时间较长，在急性感染期会导致患儿的肺功能明显改变，甚至诱发哮喘[4]。
糖皮质激素已广泛应用于控制哮喘症状的治疗中，它能抑制免疫反应和降低抗体的合成，从而使组织胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应。又可同时作用于细胞因子，减少其对炎性细胞的影响，发挥强大的抗炎作用。
普米克令舒是吸入型糖皮质激素，与糖皮质激素受体结合力高，是一种高效的具有局部抗炎作用的糖皮质激素，它与白三烯受体拮抗剂合用辅助治疗MPP，通过本研究观察显示治疗后7天比治疗前PEF变异率无明显差异，但随访1个月、3个月时PEF变异率均明显降低，并且患儿反复咳嗽、喘息复发率明显降低，说明普米克令舒雾化吸入联合顺尔宁口服辅助治疗MPP患儿能有效改善气道反应状态，降低继发性气道高反应性，进而预防反复咳嗽和喘息的发生，应用方便安全，值得临床推广。
参考文献
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