【摘 要】肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原[1]且近年来感染越来越多其原因可能为：过强的免疫炎症反应、肺内外并发症、合并或继发感染、支原体血症、支原体对大环内酯类抗生素的耐药等，其大环内酯类仍是主要治疗药物，本文就儿童重症/难治性肺炎支原体肺炎的诊治相关性作一综述。
【关键词】重症/难治性肺炎支原体；肺炎；治疗策略
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）07-0450-01
近年来肺炎支原体肺炎（MPP）发病率逐年增高，重症/难治性MPP病例越来越多，其中相当一部分患儿出现病程长、反复发作；病情迁延不愈；伴发多脏器功能损害；甚至危及生命。因此及时了解重症/难治性肺炎支原体肺炎的诊治进展具有重要意义。
1 PCR与血清学方法的比较：PCR更适用于年幼和免疫损害患儿MP感染的早期诊断，PCR阳性而血清学阴性患儿常更为年幼、免疫功能常有损害，1岁以内MP感染者血清抗体滴度明显低于5岁以上患儿，PCR阳性MP感染患儿咳嗽病程明显短于依据血清学诊断而PCR阴性的患儿。
2 影像学
肺炎支原体肺炎的肺部X线异常率明显高于肺部体征阳性率， 其表现呈多样性， 病变以单侧为主，其中以下肺最多， 右侧多于左侧，有时甚至是大片的阴影， 有一定的游走性。另外重症/难治性肺炎支原体肺炎还常伴有中到大量的胸腔积液[2]。CT 表现为斑片状或大片阴影，查高分辨率CT（HRCT）可见马赛克灌注征象、单侧肺透亮度增加。重症/难治性肺炎支原体肺炎的影像学改变比较明显，常表现为大病灶肺炎和单侧或双侧胸腔积液等。
3 纤维支气管镜
可见病变部位的支气管黏膜充血水肿，还有多少不等的黏性分泌物附着，部分支气管通气不畅，管壁黏膜小结节样突起， 管腔开口狭窄。因此纤维支气管镜也可作为该病诊断的手段之一[3]。
4 并发症:
4.1 肺内并发症：肺不张、闭塞性（细）支气管炎、支气管扩张、肺纤维化，坏死性肺炎、肺脓肿，胸腔积液、包裹性积液［6］、胸膜肥厚。
4.2 肺外并发症：MP感染时肺外损害发生率高达25％ ～ 50％， 其中以血液系统受累最常见如溶血性贫血、血小板减少、噬血细胞综合症，儿童多于成人约占（50％），其次为皮肤（25％）如红色斑丘疹、疱疹、结膜炎、溃疡性口腔炎等，消化道症状（25％）：恶心、呕吐、腹泻、肝炎、胰腺炎等,骨和关节肌肉（14％），如非特异性肌痛、关节痛、多关节病，中枢神经、心血管系统占（1％ ～ 8．5％）脑炎、心肌炎最常见，其它如急性肾小球肾炎、肾衰、非特异性耳症状等。
5 重症/难治性肺炎支原体肺炎的原因及治疗策略
5.1 抗微生物药物疗法 MP无细胞壁，故应该选择能干扰和抑制微生物蛋白合成的药物，如作用于核糖体50S的大环内酯类、核糖体30S的四环素类和干扰DNA合成的喹诺酮类。根据我国卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，喹诺酮类抗生素对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下未成年人，四环素类可引起儿童牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。因此，大环内酯类是小儿MP肺炎的首选抗生素
5.2 关于给药途径、剂量和疗程 根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知[4]，对于<6个月的小婴儿，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。阿奇霉素静脉使用有可能引起严重过敏性休克反应,目前国内有阿奇霉素静脉制剂过度使用现象，应引起注意。
5.3 肾上腺糖皮质激素的治疗：目前认为MPP是由于病原体本身及其激发的免疫反应共同所致,而肾上腺皮质激素具有抑制免疫炎症反应的作用。2.用法：早期，足量，逐步减量，鉴于MP感染的组织损伤包括直接损伤、免疫损伤、炎性介质损伤等，糖皮质激素可以减轻机体免疫炎症反应，使中毒症状减轻、胸腔积液较快吸收，并可减轻胸膜粘连等，所以抗感染的同时可早期加用糖皮质激素，但使用前注意排除结核感染。有人用鼠MP肺炎模型．观察激素是否可以抑制MP引起的免疫反应，共分3组：单用米诺霉素组，米诺霉素联合泼尼松组和单用泼尼松组。结果：米诺霉素联合泼尼松组比单用米诺霉素组肺炎改善率高，单用泼尼松组MP感染可向中枢神经系统、全身扩散，说明单用糖皮质激素是危险的，必须与有效的抗生素合用。该作者又观察了应用泼尼松的时间：感染3d后给予组比感染7d后给予组病变消失率高，提示早期使用糖皮质激素效果可能更好。3. 疗程（根据病情）：糖皮质激素疗程约3—7d，剂量：泼尼松或甲泼尼龙l ～2 mg (kg·d)或琥珀酸氢化可的松5 ～1 0 mg (kg·d)或地塞米松0.1 ～ 0.3 mg ／(kg·d)或甲泼尼龙15-30 mg／（kg·d）静脉点滴，连用3d后发现患儿临床症状和影像学表现大为改善，同时还缩短了住院天数，而且未发现激素的不良反应。糖皮质激素临床使用的成功经验也进一步证实了免疫机制的参与可能导致了重症/难治性肺炎支原体肺炎的发生,所以抗免疫炎症反应不可忽视！
5.4 丙种球蛋白由于重症/难治性肺炎支原体肺炎的发病机制有多种细胞因子参与， 因此当机体损伤较迅速且较严重时，可应用大剂量静脉用丙种球蛋白(具有抑制免疫炎症反应的作用)作为辅助治疗，常用方案：丙种球蛋白400 mg／（kg·d），连用3-5 d。
5.5 免疫增强剂对年龄小、病程长、免疫功能低下MPP患儿可考虑加用卡介菌多糖核酸、胸腺肽等免疫增强剂。
5.6 关于纤支镜干预：适应症为MP肺炎伴肺不张、闭塞性支气管炎和临床治疗效果不佳，可通过纤支镜下生理盐水灌洗清除炎性分泌物，解除气道阻塞，减轻炎症反应，对改善重症/难治性肺炎支原体肺炎的预后可起积极作用。经纤维支气管镜镜下灌洗治疗可挽救重症/难治性肺炎支原体肺炎患儿的生命， 也可使临床对重症/难治性肺炎支原体肺炎的影像学大片状阴影迅速吸收成为可能。不过由于纤维支气管镜的技术条件要求高， 费用相对较高， 风险相对较大， 也制约了它在儿童重症/难治性肺炎支原体肺炎的应用[5]。
6 总结：MP是小儿CAP的重要病原，近年来重症与难治患儿增多，原因可能为：过强的免疫炎症反应、肺内外并发症、合并或继发感染、支原体血症、支原体对大环内酯类抗生素的耐药、误诊与治疗较保守问题，为避免之，首先应提高对重症/难治性肺炎支原体肺炎的认识，并及时寻找诊断证据，一旦确诊，积极采取综合治疗措施，大多数患儿预后较好。
参考文献：
[1] 陆文婷. 我国社区获得性肺炎的致病原的构成、耐药特点及治疗策略[ J ]. 中国微生态学杂志, 2006, 18 (2) : 159.
[2] 陈秋芳， 余刚， 张海邻， 等． 小儿支原体肺炎的临床、影像学及内镜特点［J］． 临床儿科杂志，2009，27（1）：42－45．
[3] 丁圣刚， 王亚亭． 258例儿童支原体肺炎及并发症分析［J］． 临床儿科杂志，2007，12（7）：741－742．
[4] 国家药典委员会．中华人民共和国药典临床用药须知[M]．北京：人民卫生出版社，2005：457-461．
[5] 陈志敏． 儿童肺炎支原体感染诊治研究进展［J］． 临床儿科杂志，2008，26（7）：562－565．
[6] 陆权，车大钿． 肺炎支原体性胸腔积液［J］． 中国实用儿科杂志，2008，23（4）：241-244．
推荐访问： 支原体 肺炎 诊治 重症 难治
