【摘要】目的通过对102例胸腰椎骨折的后路钉棒系统内固定治疗实施临床分析，了解后路钉棒系统内固定治疗效果。方法对102例患者实施后路钉棒系统内固定手术，并对其临床资料进行分析。结果本组患者手术平均时间1.5 h，术中出血量平均400 ml，80例患者行植骨治疗，植骨融合良好。所有患者脊髓神经分级均提高2~3级，椎体高度分别由术前平均前缘的33.6%以及后缘的7.64%提高至前缘的90.4%和后缘96.5%，均未出现断钉断棒或感染状况。结论后路钉棒系统内固定具有操作方便、结构简单、稳固可靠、手术时间短、创伤小、出血少的特点，值得推广。
【关键词】胸腰椎骨折；后路钉棒系统内固定；椎弓根；螺钉胸腰椎骨折患者常会伴有神经损伤、椎管狭窄，多由交通事故、高空坠落、坍塌压伤、重物或暴力砸伤导致，为减少神经损伤，并使脊髓神经功能尽快回复，应尽快采取手术治疗，使脊柱稳定性重建，2005年1月~2011年5月笔者所在医院对102例胸腰椎骨患者实施了后路钉棒系统内固定手术治疗，效果较佳，现报告如下。1资料与方法
1.1一般资料在2005年1月~2011年5月笔者所在医院收治的胸腰椎骨患者中选取不存在椎弓根较小、骨质疏松严重、先天性椎弓根缺失、椎弓根骨折、感染或金属过敏患者的102例患者实施后路钉棒系统内固定手术治疗，其中男81例，女21例，年龄21~51岁，平均42.5岁。致伤原因：18例高空坠落导致胸腰椎骨骨折，47例交通事故，12例坍塌压伤，25例重物或暴力砸伤，其中80例存在脊髓神经根损伤。所有患者均在入院时实施了X线、MRI或CT检查，对伤椎椎体的高度、椎管占位以及是否存在椎管内骨块突入、脊髓受压程度等进行检测。损伤部位分别在L1 27例、L2 35例、L3 12例、L4 4例、L5 4例、T11 8例、T12 12例，同时存在T12及L1损伤4例、L1及L2 35同时损伤5例、L3~5损伤4例。骨折按照Denis分型：20例压缩性骨折、74例爆裂性骨折、8例骨折合并脱位。神经损伤依照Frankel分类：7例为A级、14例为B级、18例为C级、34例为D级、29例为E级。
1.2手术方法患者全麻或硬膜外连续麻醉，俯卧位，垫高双胸部以及双侧髂部，取脊柱后正中行手术常规切口，切口长度以使伤椎以及其上下相邻的各1个椎体暴露为宜，然后采用Weinstein定位法［1］，在伤椎相邻上下椎体横突中线与关节突外侧缘交点进钉，在胸针小关节中线与下缘交点外侧3 mm处进针，进针与上下终板平行，进针方向以10°胸椎横向角和5°~10°腰椎横向角为准，在C臂机X线下确定导针进入位置准确后，测出导针长度并以此进行椎弓根螺钉的选择，将导针去除并攻丝，然后采用平头小克氏针进行隧道前端及四壁探查，以确定骨髓道位于椎弓根内，将4枚椎弓根螺钉依次拧入后实施椎管减压。依据术前X线以及影像学检查结果，对于椎管占位不到1/3、不存在脊髓神经功能损伤的患者，实施复位、撑开，并采用横连及连接棒固定；占位超过1/3并存在脊髓神经损伤的患者，实施椎板减压以及椎板间、横突间骨融合，注意关节突的保留；对于不低于2个连续椎体骨折的患者，采用8钉或6钉2棒的长节段固定复位。术后采用约48 h的常规负压引流，在引流量低于50 ml时将引流管拔除，并采用20 mg/d地塞米松的常规静脉滴注3 d，卧床休息半月左右，开始行扶拐下地活动锻炼，3个月左右将支具去除。
1.3统计学处理采用Excel对患者资料进行统计分析。
2结果本组患者手术平均时间1.5 h，术中出血量平均400 ml，出院后随访6个月~3年，随访结束时患者脊髓神经分级均提高2~3级，椎体高度分别由术前平均前缘的33.6%以及后缘的76.4%提高至前缘的90.4%和后缘96.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。80例患者行植骨治疗，植骨融合良好，所有患者均未出现断钉断棒或感染状况。3讨论胸腰椎骨折作为常见的脊柱外科骨折，常存在脊髓神经损伤、椎管狭窄，尽早的手术治疗有利于术后骨折愈合以及脊髓神经的恢复，理想的治疗方案是对椎管实施彻底减压，使骨性畸形减少，促进受损脊髓神经功能的尽早、良好恢复，避免后遗症的产生。目前临床应用的减压方式包括直接减压和间接减压两种［1,2］，直接减压通过手术实施前方及后侧路减压，但此种减压手术创伤较大、术中出血量较多，且容易产生神经医源性损伤。间接减压则经由后路内固定器械行后凸畸形矫正，通过后纵韧带的伸展使椎管内存在的占位物可以自行复位，椎管减压。较理想的临床后路内固定术操作应当简单、时间短、固定可靠并达到解剖复位和椎管彻底减压，使骨折愈合良好、畸形不复发，并可实施早期下床康复锻炼。后路钉棒系统内固定通过前方伤椎的经后路椎弓根在伤椎上下邻椎两侧植入经椎弓根螺钉以及横连和连接棒的相互连接作用，使其成为一个整体。整个椎体中椎弓根的力学强度最大，能够承受较大应力，因此固定较牢靠。而经椎弓根螺钉对脊柱前、中、后三柱的贯穿可达到三维矫形功效，较传统的哈氏棒固定阶段少、易暴露、操作简单、损伤小且矫形良好，还为术后早期功能锻炼和术后康复提供了良好基础。连接棒的轴向加压或撑开作用可以对伤椎侧弯畸形和后凸畸形达到矫正效果，并且其纵向撑开作用还可使椎体高度得以恢复，并且撑开复位时后纵韧带会产生紧张，进而拉动椎管突入骨块复位，达到间接椎管减压的目的。术中Weinstein定位法进钉，要求术前行X线片及影像学的椎体正侧位详细分析，对椎体骨折状况、伤椎邻近上下椎椎弓根角度进行判定，并确定变异或畸形是否存在，术后通过C臂机X线对进针和螺钉位置、椎根弓位置进行判定。进针深度控制在椎体60%~80%［3］，使胸腰椎三柱达到稳定的同时，还可有效避免进针对椎体前方大血管的损伤。连接棒撑开时高度至少应达到正常椎体的90%，并应根据X线检查结果，使一侧撑开距离增大，达到椎体侧方畸形纠正的目的。本组研究中102例胸腰椎骨折患者通过后路钉棒系统内固定治疗并随访6个月~3年，随访结束时患者脊髓神经分级均提高2~3级，椎体高度分别由术前平均前缘的33.6%以及后缘的7.64%提高至前缘的90.4%和后缘96.5%。手术平均时间1.5 h，术中出血量平均400 ml，再次证明了该手术的良好疗效以及其操作简单、手术时间短、创伤小、出血少的特点。另外，对于需要实施椎板切开来减压的患者，应在椎弓根螺钉植入后，再行椎板切开，以避免胸腰椎骨解剖结构的破坏，给椎弓根螺钉植入造成困难。钉棒系统的早期固定和支撑尽管非常可靠，但是椎骨的永久性稳定还是需要依靠后部结构损伤恢复以及伤椎的愈合，即稳定性生物系统的建立［4,5］，因此，对于严重的不稳定性骨折，植骨融合具有一定的必要性，本组研究中80例患者行植骨治疗，植骨融合良好，所有患者均未出现断钉断棒或感染状况。
参考文献
［1］Harry B,Skinner,王满宜.现代骨科疾病诊断与治疗［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2006:104.
［2］郭伟,王胜利.AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］.中国骨肿瘤骨病,2005,4(3)：146-147.
［3］刘军,李雄波.钉棒系统内固定治疗腰胸椎骨折45例体会［J］.实用骨科杂志,2010,16（6）：448-450.
［4］后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折25例临床观察［J］.中国医药指南,2010,8（35）：209-210.
［5］杨德炎,刘昌生,陈武,等.经伤椎椎弓根置钉椎体内植骨治疗胸腰椎骨折［J］.中国医学创新,2011,8(20):37-38.
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