[摘要] 下颌骨前段骨折（包括正中联合及旁正中的骨折）是下颌骨骨折最常见的类型之一，且常常与髁突骨折同时发生。受解剖因素的影响，这类骨折一旦处理不当容易出现包括面下部增宽，咬合紊乱，甚至关节强直等多种并发症。本文就这类骨折的特点、常见并发症、诊断方法以及治疗过程中应注意的问题作一综述。
[关键词] 下颌骨骨折； 髁突骨折； 下颌骨宽度
[中图分类号] R 782.43 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.02.023
[Abstract] Anterior mandibular fracture， which includes symphyseal and parasymphyseal mandibular fractures， is one of the most common types of fracture in clinical work， and is usually associated with condyle fracture. This type of fracture predisposes the patients to facial widening， malocclusion， and ankylosis when not properly and timely treated because of the influence of its anatomic structure. This article reviews the characteristics， complication， diagnosis， and therapy of this type of fracture.
[Key words] mandibular fracture； condyle fracture； mandibular width
下颌骨前段骨折（主要包括正中联合或旁正中的骨折）是下颌骨骨折最常见的类型之一，占整个下颌骨骨折的20%以上[1]。由于下颌骨位置突出，是颌面部唯一能够运动的骨骼，且存在诸如髁突、下颌角等薄弱结构，因此下颌骨前段骨折常伴发有下颌骨其他部位的骨折。下颌骨前段骨折合并髁突骨折是临床上常见的骨折形式[2]。受下颌骨解剖结构及骨折后生物力学的影响，这类骨折的治疗具有一定的难度，若治疗方法不当或治疗不及时，易出现多种并发症[3-7]。本文就这类骨折的特点、常见并发症、诊断方法及治疗过程中的问题作一综述。
1 下颌骨前段骨折的特点
下颌运动是由下颌骨、颞下颌关节、咀嚼肌、牙齿共同组成的一个类似Ⅲ类杠杆的生物力学系统共同完成的[8]。当下颌骨前段骨折（包括粉碎性骨折）后，下颌骨连续性中断，在舌骨上肌群、咬肌、颞肌的牵拉下易导致下颌后缩及整个牙弓增宽[5]。当伴发髁突骨折或脱位时，这种趋势更加明显。
2 下颌骨前段骨折伴发髁突骨折的特点及其并发症
颞下颌关节是一个左右联动关节，通过马蹄形的下颌骨体将两侧的关节连接成一个整体。下颌骨骨折复位与固定的正确与否很大程度上决定了双侧髁突的最终位置，若骨折复位不正确或不及时，很容易引起下颌骨横向增宽或偏斜，使得髁突难以回复到正确的生理位置[3]，这将导致一系列并发症，包括面下部增宽，咬合紊乱，甚至关节强直。
对于伴发髁突骨折的下颌骨骨折患者，若下颌骨的骨折未能及时和准确复位，将导致双侧髁突之间或双侧下颌升支残端之间的距离增大，同时外极和升支残端可脱出关节窝并向上外侧移位，与颧弓接触并产生纤维粘连最终导致关节强直[4]；髁突内极及关节盘则可向内移位，使得骨折断端与关节窝之间的物理屏障消失并发生直接接触，在关节强直发生的过程中起了关键作用[5]。髁突骨折块移位常导致垂直距离丧失，引起咬合关系紊乱[6]。下颌骨骨折伴发髁突骨折病例咬合紊乱的患病率约为单纯髁突骨折患者的3倍[7]。因此，对于下颌骨前段骨折伴发髁突骨折的病例必须引起足够的重视。
3 下颌骨前段骨折伴发髁突骨折的治疗方法
3.1 下颌骨前段骨折伴发髁突骨折的治疗顺序
下颌骨前段骨折伴发髁突骨折患者的手术治疗一般有两种治疗顺序：第一种是先复位固定下颌骨前段的骨折，恢复咬合关系，再进行髁突骨折的复位固定，其优点是有利于恢复咬合关系；第二种是先复位髁突骨折再复位下颌骨骨折，优点是符合无菌原则，且有利于髁突复位。若为陈旧性骨折，应先行松解下颌骨的错位愈合，再进行髁突复位[9]。总之，无论髁突骨折采用何种治疗方式，都要对合并的下颌骨骨折进行复位和固定，这样可以减少颌间牵引和固定的时间，有利于关节功能的恢复[10]。
3.2 下颌骨前段骨折的治疗
下颌骨前段骨折合并髁突骨折的患者，其下颌骨骨折块失去了髁突的支持，在肌肉的牵拉下向后移位，易导致下颌增宽；其治疗的关键是恢复下颌骨弧度及宽度[11]。在复位过程中应注意关闭舌侧骨折间隙，常用方法有以下3种：1）恢复咬合关系后，使用骨折复位钳对骨折块进行复位，使之在固定前便产生负载，关闭舌侧间隙[12]；2）固定前对双侧下颌角部进行手法加压，减少两侧下颌角之间的距离从而间接地关闭舌侧间隙；3）在弯制下颌骨接骨板时向舌侧做适当的“补偿弯曲”，以产生补偿加压效应，有利于关闭舌侧间隙[13]。骨折复位后还要注意使用足够坚强的固定以维持下颌骨宽度：在下颌骨下缘固定一块具有足够长度和强度的接骨板，在根尖下距离第1块接骨板上方至少5 mm处固定第2块接骨板[13]；最可靠的方法是使用重建板或是两颗位置良好的拉力螺钉[14]。下颌骨前段粉碎性骨折合并髁突骨折的病例比较少见，治疗仍以恢复下颌骨弧度为主，一般使用重建板进行固定。
3.3 髁突骨折的诊断方法
除咬合紊乱、关节运动障碍外，髁突骨折最重要的诊断方法是影像学检查。常用方法包括全景片、开口后前位片、关节侧位片、CT或三维CT。其中CT，尤其是冠状位CT对髁突骨折具有极高的诊断价值，可清楚地显示髁突骨折的部位，骨折块大小，以及移位程度。更重要的是，可以清楚显示下颌升支残端与关节窝的位置关系，有助于对髁突骨折的分型和治疗方法作出判断。检查软组织损伤，特别是关节盘的损伤，可以使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。通过关节MRI可清楚地显示关节盘的移位、穿孔，关节腔内有无积液等情况，对判断颞下颌关节的损伤情况有重要意义[15]。
3.4 髁突骨折的治疗
3.4.1 髁突骨折的手术治疗 髁突骨折手术治疗的适应证一直广受争议。其绝对适应证包括：1）髁突头脱位进入颅中窝，或进入颞窝且并伴有功能障碍；2）关节内异物；3）髁突头外侧复合型损伤[16]。而对于下颌骨前段骨折伴发髁突骨折的患者，其手术适应证相对宽泛。
Zachariades等[7]认为，对于合并下颌骨其他部位骨折的髁突骨折来说，手术治疗更为恰当，特别是双侧髁突骨折，至少要对其中一侧移位较明显的骨折进行复位，以便进行早期功能训练。张益[17]认为，下颌骨前段合并髁突骨折有两种典型的情况：一种是双侧髁突矢状骨折，且骨折线位于髁突内侧2/3和髁突外侧1/3，髁突残端向外上脱位；另一种是一侧髁突骨折而另一侧髁突虽然完整，但脱位于关节窝外上。这两种情况下，若治疗方式不当或相对保守，容易出现面部增宽及关节强直等并发症；因此他建议对髁突骨折和脱位进行积极的手术复位。Li等[18]将下颌骨骨折伴髁突向上外侧脱位的治疗分为以下三步：1）通过手法或开放手术对移位的髁突进行复位；2）若骨折块大小超过髁突宽度的50%，则在复位后使用螺钉进行固定，若骨折块较小，则应手术摘除骨折块，若骨折块十分微小可以不作处理；3）切开复位内固定合并的下颌骨骨折。也有学者[19]指出，如果这类患者的受伤时间比较短（2～
3周），进行髁突复位及坚固内固定术效果较好；若骨折时间较长，特别是关节已经出现纤维粘连或者翼外肌已出现瘢痕挛缩时，可采用下颌骨矢状劈开与传统的关节复位术结合的手术方式。
3.4.2 髁突骨折手术治疗过程中对关节盘及其他附属结构的处理 髁突骨折复位过程中关节盘的处理对其预后有很大的影响。Hlawitschka等[20]报道，髁突骨折术中若不对关节盘和韧带系统进行重建，术后发生髁突运动异常的比例超过40%；Duan等[5]指出，髁突的移位导致髁突与关节窝间的物理屏障消失，是发生关节强直的重要因素。由此可见，关节盘的复位是髁突骨折手术的重要组成部分。一般来说在完成髁突的复位和固定后，解剖复位关节盘并不困难；若关节囊后壁破损，必须用缝线将关节盘固定于囊后壁上，同时还要对关节后间隙的粘连进行松解[21]。另外，术中常见到关节盘破损，固定前应对其进行修补；若关节盘严重撕裂不便缝合，可使用锚螺钉将关节盘固定于髁突后斜面的后缘[17]。
除此以外，对关节其他附属结构的处理，如翼外肌的解剖复位、关节囊结构的保护、关节韧带的修复等都是手术中重要的环节。
3.4.3 髁突骨折的保守治疗 髁突骨折的保守治疗以弹性牵引及自然愈合为主，两者分别适用于咬合关系紊乱和良好的患者。颌间固定目前已基本不用。有学者[22]提出将C臂机用于髁突骨折的闭合复位，但其效果仍有待临床检验。值得注意的是，如果对髁突骨折采用保守治疗，应手术复位固定下颌骨骨折，以便早期张口训练，有利于功能的恢复[7]。
综上所述，对于下颌骨前段骨折伴发髁突骨折的患者来说，对下颌骨的骨折进行手术切开复位及坚固内固定是必不可少的，在手术过程中，应尽可能关闭舌侧间隙以控制和稳定下颌宽度，而对于髁突的处理应确保将脱位的髁突复位于关节窝内。手术治疗过程中，对关节盘附属结构的处理十分关键。
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（本文编辑 吴爱华）
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