【摘要】 目的 通过对56例非典型性心肌梗死患者临床资料、救治效果进行回顾性调查分析。方法 56例患者分成甲、乙两组，进行对比分析。结果 及早发现、干预组(甲)40例，死亡6例，死亡率15%，未及早发现、干预组(乙)16例，死亡数14例，死亡率87．5%。结论 及时给予有效干预措施，可有效降低死亡率，预测心血管事件。
【关键词】非典型性心肌梗死；早期发现； 快速肌钙蛋白T/cTn；心血管事件
非典型性心肌梗死是急性危症之一，临床上表现主要有两种：一是疼痛部位不典型，即疼痛部位不在心前区而在放射部位；二是无明显的疼痛表现，可主要为其他的症状或主诉为首发症状就诊。心肌梗死发生后，由于心电不稳定，65%死亡患者发生在发病后0．5 h~1 h内，绝大部分死亡于心室纤颤引起的心脏骤停。所以快速识别高危个体、准确地诊断、积极地血运重建是降低该类患者死亡率和心脏事件的关键。
笔者就在急诊科工作5年所遇到的56例非典型性心肌梗死患者，他们大多症状不典型，临床表现各异，其中大部分患者经过密切监护观察、及时准确的诊断、治疗以及正确的生活方式引导至今仍健在，而有一部分患者因各种原因未能及时正确诊断、治疗者，很多都已故去，现将救治情况及体会报告如下。
1 一般资料
非典型性心肌梗死患者56例，年龄最小41例，最大87岁，平均64岁，两组在既往史、性别、梗阻部位、并发症等方面差异无统计学意义，及早发现、干预组(甲组)40例，死亡6例，死亡率15%，未及早发现、干预组(乙组)16例，死亡14例，死亡率87．5%,两组差异有统计学意义(P<0．01)，见表1。
2 分析
2．1 目前认为非典型性心肌梗死无疼痛表现与下列因素有关 ①冠状动脉突然闭塞，所供血的心肌在尚未释放足量的代谢产物引起疼痛之前已经坏死；②老年患者反应迟钝，加之心肌梗死时心搏出量减少或严重的心律失常而致心脑供血不足、脑血管痉挛，致疼痛阈增高；③糖尿病患者心脏植物神经纤维变形、断裂、数量减少，甚至消失，致使疼痛的感受和传导阻滞；④心肌梗死的面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足引起疼痛；⑤冠状动脉管腔狭窄逐渐形成，心肌长期缺血缺氧，代偿性侧枝循环形成，心肌梗死后不引起疼痛；⑥老年患者常合并多种慢性疾病，疼痛可被原有的疾病掩盖。
2．2 非典型性心肌梗死常有以下不典型性症状，见表2。心力衰竭、心律失常、不明原因的休克、昏厥、胃肠道症状、心脏神经官能症、不明原因的短期内衰竭、或者完全无症状而掩盖 AMI，从本组的首发症状排列依次为：难治性心力衰竭、心律失常、不明原因的休克、昏厥、胃肠道症状、肺部感染、昏迷。因此，凡老年患者，尤其是老年糖尿病患者突然出现休克、昏厥、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛、呕吐等表现，原因不明者，或有高血压病史，血压突然下降且无其他原因可解释者，都应引起高度警惕，及时进行EKG检查、心肌酶CK、CK-MB、酶法测定cTnT、cTnI或者进行床边快速肌钙蛋白T测定，及早诊断和采取有效措施。
2．3 非典型性心肌梗死预后差，病死率高，主要原因可能与以下因素有关：①发病者多是年老、体弱患者；②从发病到入院到确诊时间较长，错过溶栓治疗的最佳阶段；③多无典型症状或合并其它症状而延误诊断；④临床医生对此病认识不足，警惕性不高；⑤患者自身对此病及其严重程度缺乏认识，认为医生是故弄玄虚，大而化之，拒绝接受医生进一步检查、治疗。
3 非典型性心肌梗死患者的预防及早期发现
3．1 由于非典型性心肌梗死患者临床表现的多样性、隐匿性、不典型性等特点,治疗、抢救则难以恰当、及时。故对凡有高血压、脑血管病、糖尿病(尤老年性糖尿病)、慢性支气管炎、肺源性心脏病患者，病情加重或变化时，尤其是不稳定性心绞痛患者均应注意观察，住院卧床休息，密切监护，积极内科治疗。冠心病患者可长期口服小剂量的对抗血小板聚集和黏附的药物，上述患者病情加重或变化时，又不能排除心肌梗死者，均要做EKG、动态观察心电图特征，实验室检查有血清心肌酶CK、CK-MB、酶法测定cTnT、cTnI或者最好进行床边快速肌钙蛋白T测定，观察其增高情况，以便早期发现、早期诊断，尽快开通闭塞血管，挽救受损心肌、降低死亡率和心脏事件的发生率。经过大样本的临床研究表明，约有25%的AMI患者缺乏典型的临床症状，约有50%的AMI患者缺乏特异性心电图改变，或者在刚出现症状时往往没有典型的心肌损伤心肌酶学证据，目前认为肌钙蛋白(cTn)、B型脑钠尿肽(BNP)等心脏标志物检测是判断心肌损伤最好的检测项目，对急性胸痛症状住院或转科的患者诊断AMI具有极高的敏感性、特异性及阴性预测价值，二者联合应用能有效地预测心血管事件。
3．2 典型性心肌梗死患者EKG可能出现的不肯定性改变:①静止的损伤电流;②T波对称性倒置;③单次EKG记录中有一病理性Q波;④传导障碍,血清酶出现不肯定性改变:开始时浓度升高,但不伴随其后的降低,不能取得酶活力的曲线,但是,当序列、不肯定性EKG改变持续24 h以上时,伴有或不伴有酶的不肯定性变化,均可诊断为可能AMI,病史可典型或不典型。
3．3 其次，选择适当的活动方式、注意生活起居、保证休息、合理膳食、注意心理调适、养成良好的生活习惯、防止便秘等等对预防心肌梗死也可起到举足轻重的作用。
3．4 另外，普及有关心肌梗死的知识，提高患者及家属对本病的认识，及早防范和恰当救治，也是提高抢救成功率的有效途径。
参 考 文 献
［1］ 郭晓碧，郭衡山，陈思伟，等.床边快速肌钙蛋白T测定对急性胸痛患者诊断的价值.中国心血管研究杂志，2005，3(12)：902-904.
［2］ 陈灏珠.内科学.急性心肌梗塞.人民卫生出版社，2002：297-299.
［3］ 任笑娟.老年急性心肌梗塞并发症的观察与护理.齐鲁护理杂志，1997，3：9.
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