【摘要】 腔镜下甲状腺手术是近年开展的一种安全的手术方法，其以美容微创为特点，为临床治疗甲状腺疾病提供了安全、有效的手段。积极做好围手术期的护理，尤其是术前充分准备及术后并发症的预防及护理，是提高腔镜下甲状腺手术的成功率的重要保证。
【关键词】 腔镜，甲状腺手术，护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.283 文章编号：1004-7484（2013）-09-5025-02
随着微创技术的发展，近10年来，腔镜技术开始大量应用于甲状腺手术。与传统甲状腺手术相比，腔镜甲状腺切除术创伤小，美容效果好、切口疼痛轻、术后恢复快[1-4]。但腔镜下甲状腺手术难度大，对医护人员医疗技术水平要求高，因此围术期护理至关重要。本文就腔镜下甲状腺手术的适应症、禁忌症以及围手术期的护理总结如下。
1 手术适应症
1.1 主要适应症有 ①排除甲状腺功能亢进的良性甲状腺腺瘤（单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤等）及甲状旁腺疾病；②甲状腺实质性单结节最大直径<=6.0cm；③I、II度肿大以内的原发或继发性甲状腺功能亢进；④肿瘤活动度可，界限清楚，与邻近组织无明显粘连；⑤无淋巴结转移、无局部侵犯，直径<2cm的低度恶性甲状腺癌[5]。
1.2 禁忌症 不能耐受全麻、凝血功能障碍、颈部放疗史、术后复发者、超过6.0cm的实性结节、体表无法触及的甲状腺结节以及甲状腺癌、甲状腺炎等均应视为腔镜下甲状腺手术的禁忌证。
2 术前护理
2.1 心理护理 由于患者对腔镜知识不甚了解，对手术方式、程序和预后有怀疑和恐惧心理，护士应根据患者的不同情况，为患者介绍手术的优点、注意事项以及如何配合手术，并与开放性手术的优缺点进行比较，消除患者疑虑。同时应告知患者，与传统方式相比该手术费用较高，有中转手术可能，以取得患者的理解。
2.2 完善术前常规检查 协助完成各种常规检查。包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能检查。B超及CT检查，明确甲状腺肿块的位置、大小等。术前甲状腺功能的测定，请五官科会诊检查声带情况。
2.3 体位训练 腔镜下甲状腺手术时间相对于开放手术时间长，对于颈短的患者一般要求手术仰卧位，头下垫高，故手术前进行体位训练，方法：去枕平卧，肩下垫适当高度软枕，使颈部充分后仰，暴露手术部位，每次持续1.5-2h，3次/d。
2.4 术前常规准备 术前1d作好颈部及胸部皮肤准备。备皮范围上至下唇，下至肚脐水平，左右超过腋中线（包括腋毛，男性刮胡须胸毛），尤其注意腋下及乳头皮肤皱折处的皮肤准备工作；术前8h开始禁食，4h禁水。术前30min根据医嘱给咪唑安定3-5mg肌内注射，以稳定病人情绪；建立静脉通道，补充液体、抗生素，以预防感染。
3 术后护理
3.1 饮食护理 饮食上一般术后6h进冷流质饮食，少量慢咽，术后2-3d开始进半流质饮食，观察患者进食情况，对于无呛咳、吞咽困难者，可改普食。
3.2 术后常规护理 通常平卧6h，血压平稳后，改半卧位，以利渗出液引流；术后12-24h心电监护，持续低流量（2L/min）吸氧12h；保持呼吸道通畅，床边备气管切开包，负压吸引器。
3.3 引流管护理 颈部引流管位置较深，应保持通畅及有效引流，并妥善固定，防止牵拉受压。注意观察引流液的颜色、性质及量。如有异常立即通知医生及时处理。每日在无菌原则下更换引流袋。术后48-72h，引流液小于10-20ml，可考虑拔管。
3.4 并发症的处理
3.4.1 出血 术后24-48h内多发，常常因为咳嗽、过度活动等引起，同时也有因为术中止血不当所致，可表现为颈围增大，皮下淤血，引流液增多，颜色鲜红，呼吸急促等，严重者可表现为压迫症状引起呼吸困难，烦躁不安，口唇青紫甚至发生窒息。因此，术后要密切观察伤口局部情况，并保持引流管通畅。如引流管内持续新鲜血液引出，并出现上述症状，提示创面出血可能，应及时通知医生作适当处理。
3.4.2 呼吸困难或窒息 术后48h内多发，是术后最危急的并发症之一。常见原因：术中止血不完善或血管结扎线滑脱致切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液堵塞、双侧喉返神经损伤。护理人需要密切观察患者病情，如出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息等症状，必须立即通知医生进行急救，必要时行气管切开术。
3.4.3 神经损伤 腔镜下甲状腺手术操作复杂加上甲状腺附近解剖复杂，喉上、喉返神经术中易被误伤，术后注意观察病人说话、发音、饮水情况，倾听病人的主诉。对于术后近期出现声音嘶哑，考虑为组织水肿压迫神经所致，做好解释工作，待水肿消退后可自行恢复；喉上神经损伤：了解患者进饮食特别是饮水时是否有呛咳、误咽，要耐心倾听患者的主诉，一般经神经营养、理疗后可自行恢复。
3.4.4 甲状旁腺损伤、低钙甚至抽搐 多发生在术后l-3d，是因为术中损伤甲状旁腺所致。表现为面、口唇周围或手足麻木、针刺感或强直感。术后注意观察询问病人口、唇、手足感觉。轻者口服葡萄糖酸钙2-4g，3次/d，重者可遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。正确指导患者饮食，限制肉类、乳品和蛋类等食品，鼓励患者进食绿叶蔬菜、豆制品和海产品等高钙低磷食物。
3.4.5 甲状腺危象 甲状腺危象是甲亢手术最严重的并发症。常发生在术后12-36h，表现为高热（可达40-42℃、脉快而弱（每分钟120次以上）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴呕吐和腹泻。若处理不及时或不当，常很快死亡。除充分作好各项术前准备外，术后48h内应密切观察病人的体温与脉搏，将体温控制在38℃以下，以物理降温为主。注意病人情绪的变化，对于脉搏快者应提高警惕，及时应用氢化可的松拮抗应激反应，麻醉清醒后及时给病人服碘。一旦发生甲状腺危象，立即静脉输注葡萄糖，给予碘剂、氢化可的松、肾上腺能阻滞剂，用退热、冬眠药物或物理降温，给予吸氧等综合措施。
3.4.6 皮下气肿 通常术中采用CO2建立气腹，因为压力过高，灌注过快，手术时间过长等，可引起患者皮下气肿，有的可以波及到全身，严重者引起纵隔积气，但是一般不需特殊处理，大多数患者可在24h内自行吸收，但是应向患者及患者家属做好解释工作，消除其顾虑，配合治疗。
3.4.7 皮下血肿 由于需在患者胸部皮下建立手术通道，术后可能在颈部及胸部出现皮下血肿，压迫气管致呼吸困难。术后胸部用腹带加压包扎；注意引流液的颜色和量，量多且色鲜红时及时报告医生，胸壁皮肤有明显隆起时警惕出血量较多形成皮下血肿。
3.4.8 皮下淤斑、积液 手术要在胸前、颈前深筋膜下分离出一个潜在空间，如果发现皮下有积液时，可通过引流管负压吸引，要确保引流管的通畅，引流有效，局部加压后可以改善。皮下淤斑一般可以自行消失，严重者手术后2d内冰敷，2d后热敷，加上活血化淤等对症处理。
腔镜甲状腺手术需要严格掌握手术适应症，娴熟的操作技术、有效的护理措施是确保手术成功，患者尽快恢复健康的重要因素。我们的经验是：术前医护人员应细心地进行心理护理，充分完成术前准备，术后对患者的生命体征、切口、引流、并发症等情况进行严密地监测观察。护士应及时了解有关腔镜下甲状腺手术的新知识、新信息，熟悉围手术期护理，这样才能胜任未来的护理工作。
参考文献
[1] 姚宏伟，修典荣，王立，等.完全腔镜、腔镜辅助以及常规开放甲状腺切除术的对比研究：前瞻性、非随机、对照研究[J].中国微创外科杂志，2010，10（5）：415-419.
[2] 李波，肖倩.腔镜下甲状腺手术[J].医学综述，2009，15（13）：2037-2040.
[3] 陈德兴，董加纯，赵淑清，等.内窥镜下甲状腺手术的临床应用[J].中国微创外科杂志，2002，2（5）：319-321.
[4] Takami HE，Ikeda Y.Minimally invasive thyroidcetomy[J].Curt Opin Oncol，2006，18（1）：43-47.
[5] 黄益琼，王丹丹.腔镜甲状腺切除围手术期护理[J].护理学杂志，2006，21（14）：43.
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