【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）06-0447-01
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现的--个或多个结构异常的团块，甲状腺结节包括结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、炎性结节、囊肿、肿瘤等，对于甲状腺癌的术前诊断比较困难, 有报道认为术前确诊率仅占32.4%～45.3％[1]。迄今为止，也未能将甲状腺癌的术前诊断率提高到50％，对于直径小于2cm甲状腺结节的诊断更是困难。随着超声检查在甲状腺疾病诊治中的广泛开展，小状腺结节检出率逐年增加，高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率高达19%一62%，临床判断甲状腺结节的性质较困难，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration biopey cytology,FNAC)是近年发展并逐步应用的细胞学诊断技术，是鉴别甲状腺结节的一个有效手段，我院自2008年至2011年开展超声引导下FNAC检查，完成226例分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2008年3月至2011年5月我院超声发现甲状腺结节226例，全部穿刺成功，彩超下诊断甲状腺单发结节156例，多发结节70例，结节最大径0.6～5.8cm,其中:男44例，女182例，男女之比l:4.14，年龄23一78岁，平均(45.5±11.4)岁。对患者进行病史采集，并进行甲状腺功能及抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)测定，行超声引导下FNAB检查，穿刺前查血常规及出凝血时间正常。
1.2 方法 患者取仰卧位，嘱患者抽吸时禁止咳嗽及吞咽动作，采用超声显像仪进行超声定位。常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，肩下垫枕头充分暴露颈部，用10ml注射器在超声定位引导下从结节的不同角度进针，反复抽吸3次，抽吸材料涂汁后95%乙醇固定5分钟以上，HE染色，显微镜观察。患者术后留观1小时，常规病理检查。患者均接受了手术治疗。全部226例患者未发生出血、神经损伤等并发症。
1.3统汁学方法 应用四格表方法进行计算。
2 结果
2.1 组织病理学诊断 226例患有细胞病理学结果提示结节性甲状腺肿95例，14例因超声提示结节内钙化，血流紊乱采取手术治疗43例，因结节＞1.0cm或患者自愿手术等原因采取手术治疗。术后病理组织学诊断结节性甲状腺肿52例，甲状腺结节合并甲状腺功能亢进3例。穿刺226例中细胞学结果提示桥本甲状腺炎62例，可疑桥本甲状腺炎合并乳头状癌8例，其中手术治疗22例，术后组织病理诊断桥本甲状眼炎11例，甲状腺结节1例，桥本甲状腺炎合并乳头状癌l例。穿刺226例中细胞学结果提示甲状腺囊肿20例，手术3例，结节性甲状腺肿囊性变1例，Graves病1例，亚急性甲状腺炎1例，均未于术治疗，给予药物治疗，并定期复查，治疗效果良好。所有穿刺结节中细胞学提示甲状腺腺瘤17例，可疑恶性肿瘤10例，恶性肿瘤7例，均采取手术治疗，术后送常规送病理。细胞学提示17例腺瘤中l6例与病理诊断相符，1例为结节性甲状腺肿，可疑恶性肿瘤10例中9例为甲状腺腺瘤，乳头状癌l例。细胞学诊断恶性结节7例中，髓样癌1例，乳头状癌4例，滤泡细胞癌2例。226例针吸细胞学结果中11例因细胞数少或血液成分多未明确诊断，均随访观察6个月，结节无明显变化。
2.2 组织病理学诊断与细胞病理学诊断的比较 所有甲状腺结节中细胞学确诊215例，其中203例患者手术治疗，与组织病理学诊断进行比较，165例符合诊断，符合率81.2%，不符合诊断23例，不一致率13.6%。细胞学提示194例良性病变中86例手术治疗，85例病理结果提示为良性结节，诊断符合率98.8%，细胞学诊断恶性结节8例中，7例术后组织病理学均诊断为恶性，诊断符合率87.5%;细胞学诊断11例可疑恶性结节中9例良性病变，2例恶性结节，术后组织病理学诊断的恶性率为50%。以术后组织病理学诊断结果为标准，计算细胞病理学诊断恶性甲状腺疾病的敏感度为90.9%，特异度为95.1%，准确度为91.7%，
3 讨论
超声引导下细针穿刺活检是目前区分甲状腺结节良恶性最有效的诊断方法,是安全、低廉、可靠的甲状腺结节诊断方法。临床工作中许多甲状腺癌早期与甲状腺良性病变临床表现相似，针吸细饱学的临床应用为甲状腺结节的诊断提供了可靠的信息。文献报道，甲状腺FNAC的诊断符合率为78%一98%，临床诊断符合率较高，对甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及指导治疗等具有十分重要的价值，被称为甲状腺结节诊断的金标准。本研究针吸细胞学诊断与病理诊断符合率为81.2%，与文献报道研究结果相近。
甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、Graves病等超声均可发现结节样改变，这些疾病除了依靠病史、临床症状、体征、实验室检查进行鉴别外FNAB也不失为--种可靠的手段。本研究中超声提示结节内钙化，均采取手术治疗，病理证实均为良性病变，细胞学诊断与病理诊断符合。桥本甲状腺炎典型临床表现是甲状腺轻、中度肿大，质地韧，超声检查常发现甲状腺结节，检测TPOAb及TGAb升高，典型病例容易诊断。然而桥本甲状腺炎出现甲状腺功能亢进症状时容易误诊为Gravcs病，桥本甲状腺炎与Graves病在治疗方案的选择和预后上有本质的区别，针吸细胞学检查可进行鉴别。同时桥本甲状腺炎常合并甲状腺恶性肿瘤如乳头状甲状腺癌，滤泡细胞癌，FNAB可帮助鉴别桥本甲状腺炎合并恶性肿瘤。
FNAC检查可用于恶性结节的筛查，本研究中细胞病理学诊断恶性甲状腺疾病的敏感度为90.9%，特异度为95.1%，与文献报道的敏感度范围65%一98%、特异度范围72%一100%接近。乳头状癌有典型的细胞学改变，肿瘤细胞丰富，呈不规则的乳头状排列，核呈圆形或卵圆形，核染色质细而弥散，核内包涵体是甲状腺乳头状癌的一个特征，通过FNAC诊断甲状腺乳头状癌较可靠、准确，绝大多数病例可确诊，本研究中FNAC检查对乳头状癌诊断符合率100%。甲状腺滤泡细胞癌因为缺少可靠的细饱评价标准的异形也不作为诊断的指征，除非为特殊细胞类型，如透明细胞型，嗜酸细胞型，可以诊断为癌。滤泡性腺癌病理组织学可发现包膜或血管侵犯，滤泡性腺瘤无包膜或血管侵犯，FNAC检查不能通过是否侵犯包膜来鉴别，所以FNAC鉴别泡性腺瘤和滤泡性腺癌有一定难度，因而认为FNAC仅用来明确滤泡性癌之外的其它甲状腺恶性肿瘤。
本研究中11例FNAC标本内滤泡上皮细胞数过少，无法诊断。文献报道含囊液的FNAC标本恶性风险可达4%，不满意标本的恶性风险可达1%-4%。单纯甲状腺囊肿FNAC可减小囊肿，起到治疗作用，甲状腺乳头状癌囊性病变可漏诊，因而对于囊性病变可考虑超声引导下实性区再穿刺，无法诊断病应考虑进行长期随访观察。
超声引导FNAC在临床应用中存在一定的局限性，但是其操作简单、安全、不良反应少，并发症少，仍为临床鉴别甲状腺结节的有效方法。甲状腺结节细针吸取细胞学活检（FNACB）为甲状腺疾病的诊断提供了新的途径和依据，但FNACB仅凭少量细胞做出诊断，即使是经验丰富的病理学家亦常感为难，尤其是甲状腺滤泡型肿瘤，仅根据细胞学观察很难鉴别良、恶性病变。而彩超引导下甲状腺结节取出组织较大，能有效提高甲状腺疾病的正确诊断率。在彩超引导下使用自动穿刺枪穿刺活检，可准确确定甲状腺结节和穿刺针所在位置，通过模拟穿刺路线，能避开大血管和其他重要组织，副损伤小，成功率高，无并发症发生。目前，国外学者研究许多基因表达产物可作为FNAC良、恶性结节鉴别诊断的标志物。除常规FNAC诊断外，应用分子病理学技术可使FNA拥有更好的前景。
参考文献：
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