[摘 要] 目的：分析不同危重评分对急性肾功能衰竭（Acute renal failure，ARF）预后判断价值，为ARF患者预后判断提供参考依据。方法：选取我院2013年5月—2015年5月收治的129例ARF患者，均于其确诊后24 h内行急性生理学和慢性健康状况评分（APACHE II）、简化急性生理评分（SAPS II）及序贯器官衰竭估计评分（SOFA），并按照其预后情况分为存活组与病死组，比较2组患者各项评分差异，并以受试者工作特征曲线（ROC）分析不同危重评分判断患者预后价值。观察APACHE II评分与病死率、死亡风险的关系。结果：129例患者病死86例，病死率66.7%。存活组APACHE II、SAPS II评分显著低于病死组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者SOFA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。APACHE II评分的ROC曲线下面积显著高于SAPS II评分、SOFA评分，差异有统计学意义（P<0.05），SAPS II评分与SOFA评分的ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随着患者APACHE II评分的增加，其病死率、R值均呈上升趋势。结论：APACHE II对ARF患者预后的判断价值最高，建议作为临床预测患者预后的首选评分手段。
[关键词] 危重评分；急性肾功能衰竭；预后；判断
中图分类号：R692.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-018-03
DOI：10.11876/mimt201602007
急性肾功能衰竭（Acute renal failure，ARF）属临床常见危急重症之一[1]。ARF患者肾小球滤过率可降至正常值的50%以下，由此引发血肌酐、尿素氮等氮质分解代谢产物增加，导致尿量减少甚至无尿，继而引发水电解质及酸碱平衡失调，严重者可出现急性尿毒症[2]。因此，早期判断患者预后，是明确病情状态、延缓症状恶化的重要基础。急性生理学和慢性健康状况评分（APACHE II）、简化急性生理评分（SAPS II）及序贯器官衰竭估计评分（SOFA）在各类危重病患者预后评估中已得到广泛应用，但目前关于上述评分预测ARF患者预后价值的研究较为缺乏[3]。为此，本研究选取我院2013年5月—2015年5月收治的129例患者进行前瞻性研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年5月—2015年5月收治的129例ARF患者进行前瞻性研究。129例患者中，男83例，女46例，年龄18～87岁，平均（51.25±16.39）岁，ARF病因：感染36例（27.9%），心血管疾病16例（12.4%），肠梗阻15例（11.6%），创伤18例（14.0%），药物或食物中毒9例（7.0%），其他35例（27.1%）。所有患者均参照急性透析质量倡议（ADQI）RIFLE标准确诊ARF[4]，并排除确诊时间至入组时间≥24 h者。
1.2 研究方法
患者均于确诊后24 h内行APACHE II评分、SAPS II评分及SOFA评分。 1）APACHE II评分总分0～71分，包括体温、血压、脉搏、呼吸、动脉血pH值等急性生理评分，每项分值0～4分；慢性健康状况0～6分、年龄0～6分、风险系数（合并疾病）2～5分。2）SAPS II评分包括年龄、心率、收缩压、体温、氧合指数、尿量等指标，各项指标评分0～26分，得分越高则患者状态越差。3）SOFA评分[5]包括呼吸系统、凝血系统、循环系统、神经系统、肝脏、肾脏状态评估，每项得分0～4分，得分越高则患者状态越差。
按照患者实际预后，将其分为存活组与病死组，比较2组患者确诊后24 h内APACHE II、SAPS II、SOFA评分差异，并描绘不同危重评分对病死判别的受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积，分析其对ARF患者预后的判断价值[6]。
参照文献[7]方法，计算APACHE II评价患者病死危险性（R）：ln[R/（1-R）]=-3.517+APACHE II评分×0.146+0.603（若患者非急诊手术，此项为0）+病种风险系数（主要住院病种得分），R≥0.5为高病死几率，R<0.5为高存活几率。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，描绘出三种不同危重评分判断患者预后的ROC，计算曲线下面积，并比较不同危重评分曲线下面积是否存在统计学差异，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 存活组与病死组患者危重评分及ROC曲线比较
129例患者中，存活43例，病死86例，病死率66.7%。存活组APACHE II、SAPS II评分显著低于病死组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者SOFA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
如图1及表2所示，APACHE II评分的ROC曲线下面积0.871，显著高于SAPS II评分（0.739）和SOFA评分（0.588）的曲线下面积，差异有统计学意义（P<0.05），SAPS II评分与SOFA评分的ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 APACHE II评分与病死率、死亡风险的关系
患者R值均≥0.5，均具有较高病死风险。随着患者APACHE II评分的增加，其病死率、R值均呈上升趋势。
3 讨论
ARF是院内常见危重急症，尽管近年来医护质量不断提高、治疗技术不断成熟，ARF患者病死率仍为50%～80%[8]，本研究患者病死率亦高达66.7%。因此，如何提高ARF患者存活率一直是困扰临床的难题之一。ARF患者的病情复杂性、基础疾病特点、病情危重程度、伴随疾病、并发多器官功能衰竭及监护和治疗干预措施均对其预后存在重要影响[9]。
APACHE II是一种信度较高的疾病严重分类系统，SAPS II评分是APACHE II的简化版本，SOFA评分着重于多器官功能障碍指标描述[10]。本研究结果表明，APACHE II评分对预测患者预后的真实性较高，SAPS II、SOFA对患者预后判断的价值有限，其原因包括：1）SOFA是对多器官障碍严重程度评价，而非对病死率监测，故未合并多器官功能衰竭ARF患者，其SOFA评分升高不甚明显，因此，该方案对ARF患者预后判别作用较为受限[11-12]；2）SAPS II仅将APACHE II评分中14项参数纳入参考，其对患者病情真实度及具体性反映作用不及APACHE II评分[13]；3）SAPS II评分参数区间划分精确度有限，如其参数分值分配由0～17分不等，且各项评分多通过“有”“无”判断，划分粗糙，临床常见病情严重程度不同患者的SAPS II评分相近[14]；且SAPS II评分参数多、计算复杂，目前尚无研究明确SAPS II在住院时间≥3 d患者中是否适用。4）ARF是各种危重疾病病理进展过程，其加速原发病的发生发展，导致患者预后较差，故通过APACHE II评分，全面分析患者急性生理改变、慢性疾病状态方为综合判断患者预后关键[15]。
然而，有学者认为，ARF患者病死主要原因为并发症，但APACHE II评分并未对患者并发症发生风险及进展状态进行评估，故对患者预后预测作用可能受到影响[16]。但本研究结果示，随着ARF患者APACHE II评分升高，其病死率亦呈上升趋势，与Teixeira等[17]研究结论一致，说明尽管APACHE II评分无法评估患者并发症发生发展状态，但其对患者总体器官功能、生理状态评估亦可有效指导预后判断。此外，Siew等[18]指出，由于APACHE II评分具有客观、简便、数据易收集等特性，可于ARF患者病情演变过程中动态观察其机体状态，对准确判断病情、正确判断预后有着积极价值。
综上所述，不同危重评分对ARF预后判断作用存在差异，APACHE II评分能够综合患者症状、体征及生理参数，客观、科学地判断ARF患者预后质量，建议作为临床首选评分方案。
参 考 文 献
[1] Teixeira C， Garzotto F， Piccinni P， et al. Fluid balance and urine volume are independent predictors of mortality in acute kidney injury[J]. Crit Care， 2013， 17（1）： R14.
[2] Schefold J C， von Haehling S， Pschowski R， et al. The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure （CONVINT）： a prospective randomized controlled trial[J]. Crit Care， 2014， 18（1）： R11.
[3] 陈秀凯.感染性休克致急性肾损伤血流动力学及机制研究[D].北京：北京协和医学院（中国医学科学院），2011.
[4] 徐慧玲.ANP、尿KIM-1、CysC在脓毒症患者发生急性肾损伤中比较研究[D].石河子：石河子大学，2013.
[5] 张小强， 田焕焕， 耿红梅， 等. 容量负荷对脓毒性急性肾损伤预后影响[J]. 中华危重病急救医学， 2013， 25（7）： 411-414.
[6] Granado C D， Macedo E， Soroko S， et al. Anticoagulation， delivered dose and outcomes in CRRT： The program to improve care in acute renal disease （PICARD）[J]. Hemodial Int， 2014， 18（3）： 641-649.
[7] 张海， 潘雁， 杨敏， 等. 三种评分在心脏术后接受连续性肾脏替代治疗患者预后评价中应用[J]. 上海交通大学学报 （医学版）， 2015， 35（4）： 540.
[8] Kashani K， Al-Khafaji A， Ardiles T， et al. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury[J]. Critical care， 2013， 17（1）： 1-12.
[9] 刘振兴.脓毒症并发急性肾损伤病人临床特征及危险因素分析[D].武汉：华中科技大学，2013.
[10] Gerent A， Almeida J， Almeida E， et al. Base deficit and SOFA score are predictive factors of early acute kidney injury in oncologic surgical patients[J]. Critical Care， 2015， 19（Suppl 1）： P297.
[11] Bellomo R， Hegarty C， Story D， et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults[J]. Jama， 2012， 308（15）： 1566-1572.
[12] 周景霞， 尤丕聪， 刘春涛， 等. 探讨急性肾损伤分期 KDIGO 标准在选择连续性血液净化治疗介入时机中指导意义[J]. 中华危重病急救医学， 2013， 25（7）： 420-423.
[13] Gupta A K， Raj S， Chaudhary P， et al. A prospective comparative study of bedside index for assessing severity in acute pancreatitis， APACHE II and computed tomography severity index scoring in predicting outcome in acute pancreatitis[J]. Hellenic Journal of Surgery， 2015， 87（6）： 473-478.
[14] Vanmassenhove J， Vanholder R， Nagler E， et al. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury： an in-depth review of the literature[J]. Nephrol Dial Transplant， 2013， 28（2）： 254-273.
[15] 崔云亮， 王涛， 吴相伟， 等. 查尔森合并症指数评分系统评价基础疾病对危重患者预后影响[J]. 中华危重病急救医学， 2013， 25（2）： 115-118.
[16] Mica L， Rufibach K， Keel M， et al. The risk of early mortality of polytrauma patients associated to ISS， NISS， APACHE II values and prothrombin time[J]. J Trauma Manag Outcomes， 2013， 7：6.
[17] Rocco M， Montini L， Alessandri E， et al. Risk factors for acute kidney injury in critically ill patients receiving high intravenous doses of colistin methanesulfonate and/or other nephrotoxic antibiotics： a retrospective cohort study[J]. Crit Care， 2013， 17（4）： R174.
[18] Teixeira C， Garzotto F， Piccinni P， et al. Fluid balance and urine volume are independent predictors of mortality in acute kidney injury[J]. Crit Care， 2013， 17（1）： R14.
[19] Siew E D， Ware L B， Bian A， et al. Distinct injury markers for the early detection and prognosis of incident acute kidney injury in critically ill adults with preserved kidney function[J]. Kidney Int， 2013， 84（4）： 786-794.
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