摘要：本文站在基金管理者的角度，从基金监管面临的形势和存在问题出发，围绕监管队伍能力建设从制度、人员、信息化和机制方面给出相应对策。
关键词：医保基金 监管能力 问题 对策
一、基金监管面临的严峻形势
据媒体报道，全国弄虚作假套取医保资金问题时有发生并且金额屡创新高，不少地区套取医保资金已然成为普遍现象，严重威胁基金安全和参保人员的切身权益。套取资金的形式和手段趋于复杂多样，出现医疗机构和参保者利益交织共同违规的新现象。如果按照15%比例估计，仅2004年，我国医保基金浪费就超过129亿元。据专家估计，目前全国医保基金违规金额超出基金支出总额的30%。究其问题根源，一方面由于公共财政投入不足，医疗机构难以回归公益属性，营利性经营思维得不到根本扭转，更重要的是由于监管力量薄弱，对医保基金的监管长期流于形式。
二、医保基金监管存在的问题
1.医保基金监管法律法规不健全
目前医保基金监管依据的法律主要有2011年7月1日起同时施行的《中华人民共和国社会保险法》和《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》。但现有的法律和部门规章对于基金监管规定不详，缺乏可操作性。酝酿已久的社会保险基金监督管理条例尚未出台，现有法律和配套规定关于监管和处罚规定的缺位极大地限制了基金监管的可操作性和威慑力。
2.人员配备不科学
表现在数量和素质能力难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展，监管力量配备相对滞后。据统计，2014年医疗保险参保人数59774万人，医疗保险基金收入9447.7亿元，医疗保险支出8009.5亿元。医保基金监管的力量和力度都与庞大的基金规模和业务量不相适应， 要做到常规监管、有效监管，迫切需要增强监管人员力量。此外监管人员年龄结构和专业背景结构不尽合理也是制约监管能力的关键因素。
3.技术手段相对落后
目前基金监管面临违规行为界定难、取证难，违法违规手段越来越隐蔽。医疗服务行为具有相当高的专业性，区分过度医疗或违规难度较大，监管人员难以对其诊疗行为的随意性和利己性、医疗消费内容的合理性做出判断。目前普遍的监管模式从时间上看属于事后监管，信息化运用程度不高，对违法违规行为发生难以及时察觉并有效取证，且对医患利益共沾的造假行为难以识别。
4.部门协同机制不畅
医保基金的管理主体在社会保障部门，但监管牵涉的部门有卫计委，药监、工商、公安等部门。当前对于有些违法违规医疗机构和个人，如违规经营、欺诈等行为，人力资源和社会保障部门缺乏调查处理手段和执法管理权限，单纯依靠部门规章和定点机构服务协议不足以形成强大威慑和有效处理。
三、对策
新形势下，面对医保基金潜在的诸多风险，迫切需要从完善法律法规、建设专业化监管队伍、监管信息化和建立高效执法机制四方面入手，其中提升监管队伍专业化能力以及完善医保监管系统的信息化应用是当前监管队伍能力建设的重中之重和核心内容。
1.完善医保基金监管的法律法规
医保基金监管立法要在汲取各地基金监管业务经验和实际问题的基础上坚持顶层设计，应修订社会保险法，对基金监管的主体权力、职责和程序作出明确规定。以上位法的修订指引部门规章和地方法规制定和完善。
2.建设具有专业化监管能力的人才队伍
监管队伍建设总体目标应着眼于建设数量充足、结构合理、专业互补、具有团队合作精神和创新意识的符合监管形势发展需要的复合型人才队伍。实行对监管队伍的动态化管理，建立健全一整套人员准入、培训、考核和退出机制。
借鉴以胜任特征模型为核心的人力资源开发理念，构建基金监管人员的胜任特征模型，以此选拔和培养一专多能为核心的监管个体。胜任特征理论和方法是目前被广泛应用于企业和政府公共部门的人力资源管理模式。所谓胜任特征模型（Competency Model）是指承担某一特定职位角色所应具备的胜任特征要素的总和，即针对该职位表现优异者要求结合起来的胜任特征结构。在监管人员选拔过程中，可以采用BEI行为事件访谈、团队焦点访谈技术和O*NET工作分析方法研究来确定和获取监管人员的胜任特征。
监管队伍的数量应按照监管业务工作量根据工作效率分析法合理确定。除此之外，应综合考虑监管队伍的年龄结构、学历结构和知识背景结构。科学研究表明人思维最活跃、创造能力最旺盛的时期在35～45岁左右，要适当增加这一年龄段人员的配置比例。学历结构上，高学历具有业务研究能力的人才要保持一定比例。人才队伍的知识背景应涵盖医学、财务、审计、法律和计算机、管理等专业。人员配置完成后要定期考核，健全和完善简便、科学、操作性强的定量和定性相结合的考核方法，做到动态调整，合理流动，保持监管队伍优化配置。
培训的内容上，要注重实用性和可操作性的业务实战技能培训。培训的方式上，应开展专题培训、交流和脱产学习等多渠道、多形式的专业素养培训，不断提升整体专业素养和业务能力，使监管个体由经验型型、单一型转向专业型、复合型结构，实现一专多能，提高处理复杂疑难工作的能力。
3.充分重视信息化的应用
适应不断发展的全民参保和海量的医保监管业务的基金监管形势，采用信息化手段提升监管能力和效率是医疗保险基金监管的必然要求和大势所趋。建设满足实时性、高效性、准确性和为决策服务的信息化监管系统是提高监管覆盖面、实现异地监管和降低监管成本的必然选择。信息化建设必须紧密结合大数据时代的云计算和智能化的信息化手段，走全程监管和智能化审核的路子，提升医保基金监管的覆盖面和精准化。依托现有的金保工程，根据监管流程实际需要模拟开发，实现数据共享、实时监控，信息分析等动态功能，增强全面网络化监管的可及性。
完善监管信息库。与卫计委等部门的数据库进行有效对接，获取医疗机构床位、诊疗能力、服务价格、药品库、医护人员情况和参保人员的健康档案等基础信息。
设定和完善监管规则。根据监管法律法规制度、定点服务协议要求和违法违规行为特点，参考医疗诊疗服务规范，合理设置监控指标，明确监控具体标准，筛选出重点监测对象长期跟踪，及时向定点医疗机构提示涉嫌违法违规信息，实现事前预警、事中监控和事后责任追究的目标。
加强数据资源分析利用。通过医疗机构及时上传的数据信息结合基础信息数据，重点分析医疗机构在服务人次、床位使用率和开具药品处方信息以及费用增长情况，对费用过高、违规开药等异常情况的科室和医务人员进行重点监督，对参保人员的就医真实性和报销情况等信息进行分析，实现动态监管，重点监测，做到预警风险，降低风险。根据大量的监管记录，逐步建立起医疗机构科室、医生和参保人员的就医诚信档案并实行量化分级管理，集中力量对违法违规行为进行处理。
4.建立高效执法机制
建立多部门联动执法机制，利用网络平台与卫生计生、食品药监、民政、工商、公安等相关部门加强沟通协调，做到工作衔接顺畅，形成工作合力，确保案件查处及时有力。
建立社会广泛参与的基金监管监督机制。及时向社会公布违法违规信息和监管动态，让社会了解关注基金监管，培养社会公众参与意识。组成人大、审计等部门和参保人员、媒体等多方参与的监督委员会对医保基金监管工作进行监督。
建立监管的激励和问责机制。采取晋升激励、物质激励和精神激励相结合的方式充分激发监管队伍工作的自觉性和创造性;对出现重大工作失误或不作为、渎职的工作人员追究其行政责任和法律责任，警醒监管队伍增强责任意识，牢记工作职责，尽职尽责做好监管工作。
参考文献
[1]马军生，李若山，李永伟等.完善我国医疗保险基金监管体系的思考[J].中国卫生经济，2005，24（10）：50-52
[2]人力资源社会保障部.2014年人力资源和社会保障年度数据[N/OL].
[3]时勘.基于胜任特征模型的人力资源开发[J].心理科学进展，2006，14（4）：586-595
推荐访问： 医疗保险 能力建设 对策 监管 队伍
