计划，乳头凹陷护理，制定饮食、运动计划，告知定时产检的重要性，并预约下次产检时间；28+1～32周：告知母婴阻断的重要意义、步骤、效果等，抗病毒药物作用以及常见不良反应、处理、教产妇数胎动、指导饮食、运动、指导家属给予心理支持；32+1～36周：入院准备物品，时机，识别分娩征兆，处理破水，讲解产时疼痛情况，指导缓解疼痛方法，讲解分娩机制、产程，指导产时配合，训练拉玛泽呼吸法；36+1～42周：组织产妇参观病房及产房，介绍导乐分娩及家属陪伴分娩，分娩过程中助产士导乐，家属陪伴。产前对孕产妇进行心理健康教育：帮助家属营造良好的家庭氛围，帮助家属重视关心孕妇心理，并给予理解及安抚；指导孕妇及时释放不良情绪，多与家属朋友交流；指导孕妇用转移情绪的方法疏解负面情绪。孕妇入组时了解其对拉玛泽分娩方法的了解情况，教会孕妇拉玛泽分娩方法，并在随后的产检时进行检查，对不正确者进行指导。拉玛泽呼吸训练：神经肌肉控制；体操运动；呼吸技巧训练。在整个产检过程中指导产妇进行体重管理，BMI在19.5～24.9 kg/m2为标准体重，包括饮食指导、运动指导。产时护理干预：导乐分娩，家属陪伴。单间产房，保持舒适的室内温度及湿度，向产妇讲解宫口扩张过程。告知产妇分娩过程中可能出现的情况，回答产妇、家属关注的问题，促进产程顺利。产后给予健康指导、母婴阻断。
1.3观察指标
记录分娩结局，包括会阴侧切率、宫产率、产后2 h出血量、新生儿出生体重、产妇分娩前体重控制超标率。采用STAI状态-特质焦虑问卷[3]对产妇焦虑水平进行评价，共40个条目，根据焦虑程度评1～4分，分数越高，症状越严重。采用分娩应对量表[4]对产妇分娩应对能力进行评价，按情况计1～4分，总分16～64分，分数越高应对能力越高。采用VAS评分法[5]评价分娩疼痛，0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛。比较入组时及分娩前孕产妇外周血HBV-DNA水平。记录新生儿出生后HBV标记物阳性率，采用ELISA方法检测，试剂盒由上海艾研生物科技有限公司提供，所有操作严格按照说明书进行。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0统计学方法对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组入组时及分娩前HBV-DNA检测结果比较
分娩前干预组HBV-DNA>1000 copies/mL比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2两组产妇不同时间点焦虑水平比较
干预组入组时与分娩前焦虑评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组分娩前焦虑评分显著高于入组时，差异有统计学意义（P<0.05）；分娩前对照组焦虑评分显著高于干预组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3两组孕妇妊娠结局比较
干预组阴道产40例，其中21例会阴侧切，对照组阴道产26例，其中23例会阴侧切。干预组新生儿体重≥4 kg率、剖宫产率、会阴侧切率、产后2 h出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4两组孕妇应对能力、产时VAS评分、产妇体重超标比较
干预组产妇体重超标率、VAS评分显著低于对照组，应对能力评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5新生儿HBV标记物阳性率比较
两组均无HBsAg（+）的新生儿出生，HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
3讨论
HBV感染对孕产妇及围生儿均有较大的影响，孕妇合并乙肝者妊娠合并症发生率增加，孕早期发生急性肝炎可加重早孕反应，孕晚期肝炎增加妊娠高血压疾病，与肝脏灭火醛固酮能力下降有关，肝炎患者肝脏功能受损，凝血因子合成下降，增加分娩史产后出血率的发生。重度肝炎，分娩时容易发生DIC，导致全身出血。妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率以及死亡率均较非孕时升高，孕妇合并乙肝，会增加孕妇死亡率。在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病与肝肾综合征。孕妇合并乙肝增加胎儿及新生儿患病率及死亡率，孕妇合并乙肝后流产、早产、死胎、死产以及新生儿死亡等发生率明显升高[5]。HBV感染的孕妇还会导致母婴垂直传播，其是我国乙型肝炎蔓延与高发的主要原因，母婴传播主要是产道感染与宫内感染。分娩时产道内接触母血以及羊水传播、子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内是产时传播的主要机制，宫内传播主要是经胎盘或其他途径传播，有胎盘感染学说，胎盘渗漏学说，母胎细胞转运学说。产后的传播途径主要有母乳传播、密切接触等。HBV的母婴阻断包括孕前处理措施，孕期处理措施以及新生儿联合免疫。孕期阻断包括临床常见的几种疫苗，包括减毒活疫苗，死疫苗以及基因重组疫苗，目前基因重组疫苗是孕期应用安全的疫苗。孕期使用抗病毒治疗，多用于肝功能异常伴有高病毒血症者。孕妇对孕期的阻断治疗既期待又担忧，期待阻断治疗能够预防母婴垂直传播，又担忧抗病毒治疗对胎儿造成影响。在综合护理干预过程中，向孕妇及家属讲明母婴阻断治疗的重要性、意义、步骤、方法，消孕除妇及家属的顾虑，告知使用的主要抗病毒药物、可能出现的不良反应、应对方法，依据知信行理论，提高孕妇阻断治疗的依从率，从而达到更好的阻断效果。在本次研究中，经过干预后，在分娩前，干预组HBV-DNA>1000 copies/mL比例显著低于对照组，但两组新生儿均无HBsAg阳性者，其他HBV标记物阳性率对照组高于干预组，但总体上比较差异无统计学意义（P>0.05）；提示目前的母婴阻断方法较为有效。
在我们制定综合护理干预中产前制定了乙肝产妇孕期健康教育路径表，并根据这个路径表对孕妇进行产前健康教育。路径表是目前循证医学的重要方法，意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，其核心思想是医疗决策（即患者的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验[6，7]。循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证护理是伴随循证医学发展起来的一种新的临床护理观念、模式以及护理方法，核心是提示护理工作人员在实践中不能单凭临床经验或过时的或不完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则与依据[8]。在计划护理过程中，审慎、准确和明确地应用当前所能活的最佳的研究证据，结合熟练的临床知识与临床经验，参照患者的价值与愿望，制定出符合患者需求的护理决策过程[9，10]。对于乙型肝炎初产妇在产前的护理过程中需要关注的问题包括母婴阻断、孕产妇的心理状态、分娩训练、体质量控制等。我们在不同的孕周制定了不同的健康教育内容，针对母婴阻断相关内容、孕产妇心理状态的干预、分娩训练等。母婴阻断内容主要是想孕产妇及家属母婴阻断重要性、步骤、相关知识、所用药物、药物不良反应、应对方法等，让孕产妇及家属对母婴阻断有全面的了解，也能够放松心情。在心理干预方面，除了帮助孕产妇缓解不良情绪外，还指导家属为孕产妇营造温馨的环境，多与孕产妇交流，家人的支持对孕产妇的影响更大，更有利缓解孕产妇的不良情绪。在本次研究中，在分娩前，干预组焦虑评分没有明显的改变，并且显著低于对照组，说明综合护理干预有利于缓解孕产妇的焦虑情绪。
分娩訓练主要是拉玛泽生产呼吸法训练。拉玛泽生产呼吸法源于1952年，由产科医师拉玛泽（Lamaze）先生研究、发明并发扬至法国、欧洲、南美洲、美国及亚洲各国。是一种孕妇在分娩前的锻炼方法，也被称为心理预防式的分娩准备法[11，12]。这种分娩方法，从怀孕7个月开始一直到分娩，对神经肌肉控制、产前体操及呼吸技巧训练的学习过程。拉玛泽生产呼吸法可以有效地让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸控制上，从而转移疼痛，适度放松肌肉，能够充满信心在产痛和分娩过程中保持镇定，达到加快产程并让婴儿顺利出生的目的[13，14]。透过“拉玛泽生产呼吸法”，不断地练习各种肌肉放松和呼吸技巧，不但可以减缓生产时的疼痛，夫妻间因为共同的练习过程，更可促进彼此间的感情，帮助您克服心中的恐惧，轻松顺利地生产[15]。在本次研究中，干预组剖宫产率、侧切率均显著低于对照组，生产时疼痛评分也显著低于对照组。通过产前的健康教育，干预组产妇对分娩的应对评分也显著高于对照组，从而也提高了剖宫产率。另外，在整个产前干预过程中，对孕妇体重增加进行干预，通过制定饮食计划、运动计划，结果显示，在分娩前，干预组产妇体重增加超标率显著低于对照组，新生儿出生体重≥4 kg率也显著低于对照组，这在一定程度上也降低剖宫产率、侧切率等。
在分娩过程中我们采用导乐分娩，这种分娩方式是以产妇为中心的新型服务模式，是人性化具体体现[16-18]。分娩虽然使自然过程，但大部分产妇在分娩过程中会感到紧张与恐惧，期望在分娩时能有人陪伴，而导乐满足了产妇的这种心理。导乐陪伴是心理疗法的最重要的模式，能调动产妇的主观能动性，使其主动参与分娩过程，增加分娩信心[19]。导乐分娩有助于减轻产妇焦虑情绪，缓解紧张情绪，减少催产素静脉滴注量，减少镇痛药应用，减少助产率，减少母婴并发症，减少产后出血量，降低手术产率，减少对自然分娩的干预[20]。在本次研究中，干预组剖宫产率低，侧切率低，产后2 h出血量少。
综上所述，对乙型肝炎初产妇实施综合护理干预能够显著降低剖宫产率，改善妊娠结局，提高孕产妇对分娩的应对能力，缓解孕产妇的焦虑情绪，缓解分娩过程中的疼痛程度。
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（收稿日期：2017-09-11）
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