循证护理在多组织组合移植修复四肢创伤术后预防血管危象中的应用*循证护理在多组织组合移植修复四肢创伤术后预防血管危象中的应用

[摘要] 目的 将循证护理应用在多组织组合移植修复四肢创伤术后血管危象预防中，与传统护理效果进行比较。方法 对16例多组织组合移植修复四肢创伤术后血管危象预防中应用循证护理方法采取个体化措施，与传统护理效果进行比较。结果 16例患者无一例发生血管危象，组合移植组织全部成活。结论 循证护理是一种优于传统护理的工作方法和护理理念，可为患者提供更优质的护理服务。

[关键词] 循证护理；多组织组合移植；四肢创伤；血管危象

[中图分类号] R473.6[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-90-02

The Postoperative Application of Evidence-based Nursing in Prevention of Vascular Crisis after a Multi-tissue Combined Graft for Limb Trauma

HUANG Sukun1 CHEN Fulian1 DONG Lele1 SUN Yabo2 FAN Qing1

1.The Second Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014010，China; 2.Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014010，China

[Abstract] Objective To apply the evidence-based nursing in prevention of vascular crisis after a multi-tissue combined graft for limb trauma，and results were compared with those of the traditional care. Methods The evidence-based nursing in prevention of vascular crisis after a multi-tissue combined graft for limb trauma were applied and individual care measures were adopted in 16 cases of patients，and results were compared with those of the traditional care. Results No case of vascular crisis occurred in the 16 patients，and all of the combined transplanted tissues survived. Conclusion Evidence-based care is work method or nursing philosophy that is superior to those of traditional care，can provide better care for patients.

[Key words] Evidence-based care；Multi-tissue combined graft；Limb trauma；Vascular crisis

随着显微外科技术的不断进步，极大地推动了多组织组合移植术在临床上的应用和发展。多组织组合移植术不只依赖于娴熟的手术技术操作，还取决于科学合理的围手术期护理。自2007年1月，我科成立循证小组并将循证护理[1]应用于多组织组合移植修复四肢创伤术后血管危象的预防中。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2007年2月～2009年11月多组织组合移植修复四肢创伤术患者16例，男13例，女3例，年龄18～53岁，平均33岁，其中下肢4例，上肢12例。

1.2 研究方法

1.2.1 循证问题 病房温湿度、患者心理状态（焦虑、抑郁）、疼痛、吸烟、体位、静脉滴注速度、饮食与便秘、监测技术。

1.2.2 检索文献资料，寻求实证，评价研究证据的有效性和可操作性。

1.2.3 根据研究证据，采取个体化循证措施，并与传统护理效果进行比较。（1）病室温度、湿度 寒冷可使全身小血管收缩，导致远端供血不足，进而引起血管危象[2]。研究已经证明保持伤口的湿润更有利于伤口的尽快愈合[3]。①术前3d用空调控制温度，用加湿器控制湿度，使患者提前适应病室环境。由于麻醉影响患者代谢，体温较正常时低，术后6～8h将室温控制在26～30℃。②术后患肢60W烤灯照射，灯距30～45cm，持续照射7～10d，观察无皮温下降后停止照射。夜间应加强巡视病房，防止患肢脱离烤灯。③用皮温测量仪进行皮温监测，两侧对比观察，若两侧皮温相差超过2℃，则提示出现血运障碍。④避免用冰冷手指或物品直接接触移植组织，用无菌干棉签按压，动作要轻柔。（2）患者心理状态（焦虑、抑郁） 情绪紧张致交感神经兴奋，使血管处于收缩状态或痉挛，不仅使局部供血不足，同时使吻合的血流缓慢，容易发生血栓，使血管阻塞[4]。①安慰患者及家属，消除焦虑和恐惧心理，给其以安全和信任感，鼓励患者诉说自己的感受，根据焦虑、抑郁的评估结果，针对性地采取个体化的心理疏导和干预。②心理护理贯穿始终，随时观察评估，预防不良情绪。（3）疼痛 疼痛可影响患者的睡眠，加重紧张、焦虑情绪而疼痛又可使机体释放5-羟色胺，其有强烈的缩血管作用，可致血管痉挛、管腔闭塞或形成血栓[5]。疼痛应激还使机体处于高凝状态而形成血栓。①术前指导一些缓解疼痛的方法，如放松止痛及转移止痛的方法，若术后感到不适，在第一时间首先自我调节，并及时通知护士。②术后使用自控镇痛泵，用McGill疼痛问卷表进行疼痛评估，根据评估结果有针对性地采取措施，如放松止痛法、转移止痛法和药物镇痛法。（4）吸烟 吸烟后尼古丁迅速进入血液循环，使小动脉强烈痉挛，血管阻力增加，使血小板凝集、黏稠度增高、血流变慢，极易引起血管危象[6]。①术前预测患者禁烟遵医性，病区内挂“禁止吸烟”警示牌，指导一些戒烟方法，理解患者的心情，使患者成功戒烟。②对有吸烟史患者术后给予低流量[（2～4）L/min]氧气吸入3～5d，改善吸烟引起的组织缺氧。（5）体位 肢体放置过高造成动脉供血不足，过低对静脉回流不利[7]。①术前指导患者改变体位以适应术后平卧位或健侧卧位。②术后用软枕垫高患肢10～15cm，与心脏保持同一水平，有利于静脉和淋巴回流，以减轻肿胀，缓解疼痛。（6）静脉滴注速度 输液速度过快，可增加血管壁侧压，引起疼痛不适，使患者过度紧张，释放儿茶酚胺、5-羟色胺作用于血管壁，导致血管闭塞或血栓形成[8]。①术后7d内24h全程匀速补液，输液速度（30～35）滴/min。②对低于室温的液体在室内放置2h后再输入体内，以避免冷刺激，对血液制品严格按照要求使用。（7）饮食与便秘 便秘是血管危象的一大诱因，将直接导致再植指的成活率降低。便秘时由于腹压加大，致使静脉回流受阻，易出现静脉危象。少进饮食，导致血容量不足使血液浓缩，造成血管危象[9]。①术前指导患者改变不良饮食习惯。每日摄水量不少于1500mL，进食清淡、流质、富含维生素的食物，禁食辛辣刺激性食物。②为患者提供隐蔽的排便环境，避免其紧张心理。③餐后2h腹部按摩促进肠蠕动，防止便秘。便秘时禁用灌肠，可用开塞露通便或口服导泻药保持大便通畅。（8）监测技术 经皮的SpO2监测法能够早期敏感、客观和快捷地反映皮瓣的灌注情况，是游离皮瓣血管危象动态监测的理想手段[10]。血氧测量仪能够早期发现血液循环障碍并进行记录，时间可精确到秒[11]。应用脉搏血氧饱和度仪和超声多普勒探测器监测组合移植组织的血液循环情况，预防血运障碍。

2 结果

多组织组合移植修复四肢创伤术后血管危象观察结果：环境温度21～25℃；环境湿度40%～65%；患肢血氧饱和度90%～100%；皮肤温度：健侧32～36℃，患侧30～35℃；皮肤颜色红润；毛细血管返流良好；轻度或中度肿胀程度；伤口有鲜红渗血；组织张力正常或增高；平卧位，抬高患肢10～15cm，禁患侧卧位。

由此可见，循证护理从根本上预防了多组织组合移植修复四肢创伤术后血管危象的诱因，16例患者无一例发生血管危象，组合移植组织全部成活。鉴于此，循证护理是一种优于传统护理的工作方法和护理理念。

3 讨论

传统护理模式中，护理人员以经验和推理为主要基础进行临床护理决策，整体护理仍是在经验指导下进行护理实践，仍未摆脱传统护理观念，即出现问题后才分析、查找原因，再采取处理措施，有时可能延误了疾病的最佳治疗时机。应用循证护理，以科研为实证，从术前1周直到术后组合移植组织成活，预见性地采取循证措施，全面控制引起血管危象的诱因，安全渡过危险期，无一例发生血管危象，之后也未出现迟发型血管危象，移植组织全部成活，医患双方都非常满意。总之，应用循证护理，以科研为实证，从术前1周直到术后组合移植组织成活，全面控制引起血管危象的诱因，患者全部以最佳状态接受手术，24位患者多组织组合移植修复四肢创伤术，组合移植瓣皮温与健侧皮温相差不超过2℃，皮温正常或略高，移植组织皮肤颜色红润、有光泽、皮纹清晰，毛细血管充盈良好，在不受呼吸影响下，脉搏血氧饱和度仪显示血氧饱和度在90%～100%之间，超声多普勒探测仪监测移植组织血运良好，术后1～3d组合移植组织张力适中，出现轻度或中度肿胀，3～5d后组织张力正常，伤口无分泌物，安全渡过危险期，无一例发生血管危象，之后也未出现迟发型血管危象，移植组织全部成活。与传统护理相比：①循证护理降低了多组织组合移植修复四肢创伤术后血管危象的发生率，提高了手术成功率，也降低了手术风险，减轻了患者的经济负担。②在证据的指引下，通过医护人员的指导，更能得到患者及家属的信任和积极主动地参与，医患双方相互协调，共同努力，控制诱因，促进患者早日康复，重返社会。③循证护理使我们在护理工作中遇到问题时，有证可循，有据可依，为患者提高更优质的服务，使护理工作由被动变为主动。④循证护理对护理人员的素质提出了更高的要求，促使护理人员要不断提高理论基础和技能操作，也要具备良好的心理素质和高尚的思想道德品质，从而提高医院护理服务质量。

综上所述，循证护理降低了多组织组合移植修复四肢创伤术后血管危象的发生率，提高了手术成功率，减轻了患者的经济负担。使护理工作由传统经验指导下的被动模式，变为有证可循、有据可依的主动模式，是一种优于传统护理的工作方法和护理理念。

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（收稿日期：2011-08-24）