【摘要】 目的：探讨食管癌颈部吻合术的术式选择及术后中西医结合治疗抗反流的临床疗效。方法：选取2011年9月-2013年9月50例食管癌患者，按照随机数字表法分为治疗组（改良颈部吻合术）27例和对照组（常规颈部吻合术）23例。治疗组进行的术式为在颈部食管胃吻合术后，再行胸锁乳突肌瓣包绕在吻合口部，术后5 d服用和胃降逆汤治疗，1剂/d，水煎分早晚2次服。2周为一疗程，连用2个疗程。对照组常规治疗。结果：治疗组采用本方法手术无一人自觉有反流症状，有效率为100%，而对照组有8例自觉有反流症状，占总例数的34.78%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组术后头低脚高位检测和头高脚低位检测反流情况明显好于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组术后生活质量总提高率为96.30%，对照组为78.26%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：本文术式简单易行，中西医结合治疗可显著降低反流率，具有推广应用价值。
【关键词】 食管癌； 改良颈部吻合术； 中药； 抗反流
中图分类号 R562.2 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）24-0103-03
The Clinical Study of Anastomosis Neck of Esophageal Resection Joint Chinese Medicine in the Treatment of Anti-reflux/ZHENG Jian，ZHANG Hua.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（24）：103-105
【Abstract】 Objective： To explore the clinical efficacy anastomosis neck of esophageal resection joint Chinese medicine in the treatment of anti-reflux. Method： Fifty cases of esophageal cancer from September 2011 to September 2013 in the hospital were randomly divided into treatment group （modified neck anastomosis） 27 cases and the control group （conventional cervical anastomosis） 23 cases. The treatment group operation for the neck esophagus stomach anastomosis postoperatively， re-wrapped in sternocleidomastoid flap anastomosis department， after five days taking HJD treatment， one dose one day， 2 times service decoction， two weeks for a course， once every two courses.Result： The treatment group using this method there was no one who consciously reflux symptoms， the effective rate of 100%， while the control group had 9 patients had reflux symptoms conscious， the effective rate of 34.78%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.01）. The detecting head low feet high and Head high low detection of the treatment group were significantly better than the control group（P<0.01）.The total life quality improving rate of the control group was 78.26% while the treatment group was 96.30% after treatment， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion： This operation is simple， combination therapy can significantly reduce the reflux rate. It is worth popularization and application.
【Key words】 Esophageal cancer； Improved cervical anastomosis； Chinese medicine； Anti-reflux
First-author’s address： The People’s Hospital in Laicheng District of Laiwu City，Laiwu 271100，China
食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，全世界一半以上的食管癌发生在华人之中[1]。目前食管癌采取以手术为主的综合治疗，但手术后普遍存在着胃食管反流的问题，严重影响患者的生活质量[2-3]。如何避免和减少术后反流的发生，提高患者术后生活质量，成为胸外科医生广泛关注和深入研究的课题。因此，笔者在反复论证的基础上，分析总结了笔者所在医院近几年的临床资料，提出研究一种既能通过手术根治性切除食管癌，又能克服术后胃食管反流的中西医结合治疗方法，取得了满意的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文收集整理2011年9月-2013年9月在本院进行食管癌切除颈部吻合手术的患者50例，按照随机数字表法分为治疗组（改良颈部吻合术）27例和对照组（常规颈部吻合术）23例。治疗组男14例，女13例，平均年龄（58.0±2.45）岁；对照组男12例，女11例，平均（56.0±2.65）岁。两组患者性别、年龄、疾病类型及病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗组手术方案
治疗组手术步骤如下：（1）进胸。经左胸或右胸第六肋间入胸，在左胸或右胸部后外侧剖胸切口，切开第六肋间全长进胸，切口后缘在胸椎棘突和肩胛最内侧缘之间，向上至第四肋后端，向下绕过肩胛骨下角、向前达第六肋软骨弓，必要时，可切断第五肋后端或第七肋软骨，以保证手术的显露。（2）探查、游离食管。探查了解肿瘤的部位、大小、与周围纵隔结构的关系、及肿瘤有无转移，从而判断肿瘤切除的可能性，如探查结果证实肿瘤活动度较大，与周围结构无严重浸润，胸、腹腔内无广泛转移，说明肿瘤可以切除[4]。便可游离肿瘤，一般先靠近肿瘤的主动脉弓降主动脉一侧进行游离，游离时并切除纵隔胸膜结缔组织，应紧贴肿瘤仔细分离所遇到的粘连，以免损伤主动脉弓或降主动脉，将肉眼可见的淋巴结予以清扫，若肿瘤与对侧纵隔胸膜或肺组织有粘连而钝性分离困难时，可剪开对侧纵隔胸膜，在直视下分离肿瘤，对侧肺组织的创面如漏气较多或怀疑有细支气管损伤，应予以缝合，将肿瘤与主动脉弓、降主动脉、支气管膜部、奇静脉、下肺静脉以及心包的浸润粘连分开之后，便可以开始游离正常食管，向上游离至胸部入口，向下游离至贲门口以下。（3）胃的游离。在一般情况下，剖左胸者在肝、脾之间从食管裂孔向外做弧形切口，切开左侧隔肌进入腹腔，剖右胸者经上腹剖正中切口进入腹腔，探查胃、肝、脾门、贲门弯、胃大弯和胃小弯、大网膜和小网膜、腹主动脉弯以及幽门附近有无肿大或转移性淋巴结，应仔细触诊胃底部，注意胃底部有无转移瘤，即食管癌胃转移，证实无手术禁忌证后，即开始游离胃[5]。剖左胸者切开食管裂孔，将胃从腹腔内上提至左胸腔内，在大网膜的无血管区先剪开一切口，进入小网膜逐步游离胃大弯侧，一般先钳夹、切断及结扎胃网膜左血管和胃短血管，向右游离胃大弯侧，尽量保留胃网膜右动、静脉及其吻合支，游离至幽门前静脉水平处即可。幽门及十二指肠球部周围的粘连予以分离。断扎胃、结肠韧带，使其充分分离开，在游离胃大弯之后，将胃体和胃底向前上翻转，切开肝、胃韧带，注意保留胃小弯侧血管弓，在胃小弯和胰腺上缘解剖出胃左动脉，同时清除其周围的肿大淋巴结。靠近腹主动脉钳夹胃左动脉近端，靠近胃钳夹胃左动脉远端，之后在两把血管钳之间切断胃左动脉。其近侧断端双重结扎，远侧断端结扎即可，于贲门口以下约弓2 cm处切断胃体，近口端结扎，套入食管套并再行结扎，远口端全层缝合关闭胃腔后，浆肌层缝合。胃底最高点缝合4、7号线各一针，标志大、小弯。标志线与食管套结扎线相连，剖右胸者行上腹部正中切口，进腹探查无特殊情况，便游离胃。由于胃要上提至颈部与颈段食管吻合，必要时应剪开十二指肠外侧后腹膜，游离十二指肠第二、三部，使胃经右胸腔上移至颈部而无张力。游离好贲门部和食管裂孔，在胸腔内切断食管，上、下端分别结扎后套入食管套再行结扎，上、下结扎线相连，下段食管经食管裂孔下拉至腹腔贲门口以下2 cm处切断胃体，提出下段食管，全层缝合关闭胃腔后浆肌层缝合，胃底最高点缝合4、7号线各一针标志大、小弯，标志线与上段食管结扎线于腹腔内相连。（4）颈部吻合。取左侧胸锁乳突肌前缘，上起甲状软骨上缘，下至胸骨上切迹切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌和颈深筋膜，将左侧胸锁乳突肌向后外方牵拉，显露肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌，并顺肌纤维走行方向进行钝性分离，将甲状腺和气管向内侧牵拉，将颈总动脉向外牵拉，暴露并分离颈段食管，将已经游离的肿瘤食管从颈部切口拉出，经由食管套结扎线、胃底标志线，胃体进入食管床，胃底最高点提至颈部切口，在相应位置切断食管，提出残段食管，胃底最高点切开胃壁，行食管，胃单层吻合（Gambee’s的吻合），吻合后将胃壁与周围组织固定三针，以保持吻合口无张力，解剖胸锁乳突肌前缘，以胸锁乳突肌中下1/3为中心，分别于上、下方游离部分肌肉，宽1 cm，厚0.5 cm，长约5 cm，中点保留2 cm，游离的肌肉包绕吻合口缝合，在颈部置负压引流管，关闭颈部切口。（5）关胸。牵开胸部切口，缝合隔肌切口，固定胸胃并重建食管裂孔。冲洗胸腔，安装胸腔引流管，逐层关胸，剖右胸者关闭腹腔。（6）训练。在医生的指导下，进行胸锁肌用力训练。功能锻炼方法是：胸锁乳突肌斜列于颈部两侧，是一对强有力的肌肉，起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合后斜向后上方，止于颞骨的乳突，单侧收缩可使头向同侧倾斜，脸向对侧转动；双侧收缩可使头后仰。锻炼时叮嘱患者有意识的让头向左倾斜，脸向右侧转动，而又控制着使头保持正中位置，或使头保持轻度后仰状态，使左侧胸锁乳突肌保持紧张状态，从而使术后吻合口保持闭合状态。
1.3 中医治疗
治疗组在手术治疗的基础上，术后5 d服用和胃降逆汤治疗，1剂/d，水煎分早晚2次服。2周为一疗程，连用2个疗程。处方组成：苍术10 g，厚朴9 g，延胡索10 g，砂仁10 g，木香10 g，麦芽10 g，神曲10 g，降香10 g，旋复花12 g，佩兰10 g。
1.4 对照组实施方案
对照组23例实行常规切除手术，未服用和胃降逆汤治疗。
1.5 疗效观察时间
术后10 d，观察反酸、烧心、胸痛等症状及功能恢复的程度，评定疗效。
1.6 疗效评价
1.6.1 胸痛评定 疼痛评定采用VAS评分法，治疗前后给予评分，治疗组与对照组比较，治疗后较治疗前评分增加10分以上者为提高，增加或减少10分以内者为稳定，减少10分以上者为下降。
1.6.2 生活质量评定 生活质量评定采用卡氏评分法，根据Karnofsky计分标准，治疗前后给予评分，治疗组与对照组比较，治疗后较治疗前评分增加10分以上者为提高，增加或减少10分以内者为稳定，减少10分以上者为下降。
1.7 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后反流情况比较
治疗组采用本方法手术无一人自觉有反流症状，有效率为100%，而对照组有8例自觉有反流症状，占总例数的34.78%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后头低脚高位检测和头高脚低位检测反流情况明显好于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。详见表1。
表1 两组术后反流情况比较 例
组别自觉有反流症状头低脚高位检测
头高脚低位检测
有反流无反流有反流无反流
治疗组（n=27）07201215
对照组（n=23）8230194
字2值11.1855.7716.66
P值<0.01<0.01<0.01
2.2 两组术后疼痛评定VAS评分及生活质量评定卡氏评分
治疗组术后生活质量总提高率96.30%，对照组为78.26%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。治疗组术后疼痛评定VAS评分总下降率96.29%，对照组为73.91%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
表2 两组术后生活质量提高率比较 例（%）
组别提高稳定下降总提高
治疗组（n=27）17（62.96）*8（33.34）2（3.70）25（96.30）*
对照组（n=23）11（47.83）7（30.43）5（21.74）18（78.26）
*与对照组比较，P<0.01
表3 两组术后疼痛评定VAS评分下降率比较 例（%）
组别提高稳定下降总下降
治疗组（n=27）1（3.70）7（25.92）19（70.37）*26（96.29）*
对照组（n=23）6（26.08）7（30.43）10（43.47）17（73.91）
*与对照组比较，P<0.01
3 讨论
食管癌切除胃食管颈部吻合术后主要并发症有吻合口瘘、狭窄、反流等，而胃食管反流最为常见，是导致反流性食管炎的直接原因，严重影响患者生活质量，甚至误吸而危及生命[6]。其原因是食管癌切除胃食管吻合术后由于解剖学的重大改变，使正常食管抗反流机制（上端食管括约肌、His角、横膈悬吊）被切除或遭到严重破坏，胸腔负压和腹腔正压促发通过吻合口的反流[7-8]。为此，临床工作中探索了许多抗反流的手术方式及方法，但迄今效果不能令人满意。
本文术式为在颈部食管胃吻合术后，再行胸锁乳突肌瓣包绕在吻合口部，一方面可防止术后吻合口瘘的发生，另一方面因为胸锁乳突肌为随意肌，由副神经支配，术后患者经过锻炼后可支配胸锁乳突肌的放松与收缩，收缩时，包绕吻合口的肌肉向前牵拉，而胃底受胸部入口的限制，无法移动，从而可关闭胃吻合口部，防止反流，进食时，放松胸锁乳突肌，可使进食无阻挡感，从而吻合时，可充分扩大吻合口部，防止吻合口狭窄[9-10]。与目前国内外所使用的术式相比，本术式简单易行，在现有手术基础上进行，不会增大手术创伤，具有操作方便顺手的优点，而且患者痛苦小，并能减轻费用负担，利于推广。
参考文献
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（收稿日期：2013-04-21） （编辑：黄新珍）
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