小肠出血在临床上较为少见，多数小肠大出血在开腹探查后多能确定其病因和出血部位。对于术中探查不能确定其病因和部位的出血，一般也可通过肠镜辅助来明确诊断。我们遇到2例小肠大出血的病人，在未能及时得到肠镜帮助的情况下，采用肠腔分段冲洗的方法确定了出血部位。作为一种应急诊断方法，值得在急症时或基层医院选用。
例1，男，18岁，学生。因阵发性腹痛、大量血便4小时急诊入院，一天前有剧烈活动史。无发烧、呕血。无肝炎病史。查：P 110次/分，R 22次/分，BP 80／55mmHg。重度贫血貌，精神状态差。腹软，轻压痛，肠鸣音活跃。HB56g/l，胃镜、肝胆B超无异常。大量输血、输液抗休克，急症手术探查：胃、肝、胆、胰、脾、肾无异常，空肠屈氏韧带20cm远侧肠腔内均为血性液体，色鲜红。探查空肠、回肠、结肠，肠壁光滑、厚薄均匀，未发现肿瘤、溃疡、憩室、息肉、肠套叠、扭转、炎症等。尝试肠管分段钳夹法，用手指和肠钳轻轻地分段钳闭一肠段，钳闭前将该段肠管的内容物挤向肠管远近侧，尽可能使该段肠腔空虚，钳闭后观察一段时间，配合透光试验检查该段肠管是否充盈、胀起，因费时较长且效果不明显而放弃。自空回肠交界处开始，间隔1－1.5米夹两把肠钳，在该肠段的两端分别开小口并置尿管，用生理盐水进行冲洗，直至冲洗液清亮，观察5－10分钟，再用生理盐水冲洗，若冲洗液清亮，证明该段肠管内无出血。缝合远侧肠切口，利用近侧切口，通过移动肠钳，间隔1-1.5米开另一小切口，分段进行肠腔冲洗。在空肠近端一段肠腔，冲洗干净后见仍有新鲜血性液体及凝血块。缩短冲洗肠段范围约50cm，发现距屈氏韧带约40cm处肠腔内一0.2cm直径的出血点，位于系膜缘对侧，切除该肠段30cm。此法分段冲洗肠腔共4段。病理为空肠粘膜下小血管畸形破裂出血。
例2，男53岁。大量血便6小时入院。无诱因，无呕血、咯血。无慢支、咳嗽病史。便血时伴有腹痛，能忍受。便血数次，量大，色鲜艳。夜间急诊入院。查体：P130次／分，R20次／分，BP85／60mmHg。重度贫血貌，精神紧张。腹部无异常发现。直肠指诊无异常。血常规：HB60g/l。急输液、输血抗休克。同时急症开腹探查。无腹水，肝胆胰脾无异常。空肠内距屈氏韧带50cm处以下肠管内大量积血。探查肠管为发现肿瘤、息肉、炎症等异常情况。自空肠积血处肠管开始，取远端一米范围的肠管两端肠钳夹住肠管，近肠钳处分别植入两条尿管冲洗肠腔。证实该段肠内有出血。再缩短冲洗肠管范围至大约50cm,发现距空肠积血初始处15cm处，肠管内黏膜下血管瘤（直径0.4cm）破裂出血，病理证实。
讨论：
目前下消化道出血的检查方法较多，如纤维结肠镜、选择性血管造影、 Tc标记红细胞核素扫描（ECT）、X线胃肠造影等。临床上最确切、最常用的诊断方法是内镜检查，对于不明原因的小肠出血结肠镜应用最广泛。术中纤维结肠镜诊断小肠出血成功率达83-100%⑴，它不仅能确定出血的部位及性质并可直接进行止血。选择性腹腔动脉造影对急性下消化道大出血有定性和定位诊断价值，其准确率为73-92%⑵。有报道ECT对下消化道出血病人的出血部位定位诊断率急性大出血组达100%⑶。但因动脉造影和ECT价位较高、基层医院无条件、情况紧急不允许等而在临床上难以普遍应用。对于不明原因的小肠出血手术探查多数能确定其部位和原因，如肿瘤、溃疡、憩室、炎症、套叠、扭转、息肉等。一些不易诊断的肥胖病人，小的息肉、溃疡、憩室及炎症等在术中借助肠镜也多能确定诊断。还有应用肠管分段钳夹法结合透光试验诊断小肠大出血成功的个例报道⑷。肠腔分段冲洗法对难以确定的小肠大出血很有帮助，特别是能够引起休克或者肠腔内较多新鲜血液的持续性出血病人可以试用。该例肠腔分段冲洗法确定小肠大出血部位的经验提示我们：①根据肠蠕动的顺序，分段冲洗应从有血液的肠管近端开始。出血部位多在有血液的肠管处远侧50cm范围内。因此，分段冲洗的肠段可缩短至该段50cm范围内。②在肠内容物较多的病人，肠腔分段冲洗结合肠镜可能比单纯分段冲洗法更迅速有效。③该方法适合于基层医院、紧急情况得不到肠镜帮助而手术探查又不能发现出血部位的持续性大出血的病人。
参考文献
1.鲁重美，吕农华.小肠血管病变合并出血的诊断治疗.中华消化杂志,1997;17(2):66
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4.王平治.下消化道出血手术时检查及处理.中国实用外科杂志，1999；19（2）：124
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