[摘要] 目的：研究螺旋CT在结肠癌检查中的临床应用价值。方法：对15例经手术病理证实的结肠癌病例行螺旋CT检查， 对其2D多平面重建图像（MPR）、3D透明法（Raysum）、表面遮盖法（SSD）、仿真纤维内窥肠镜（CTVE）图像进行回顾性分析。结果：15例结肠癌的CT表现为大小不等的软组织肿块，与肠管关系密切，可挤压并推移周围肠管移位。部分块影内可有囊变灶、低密度坏死区及细小钙化灶。部分肠管壁局限性或广泛性不均匀增厚，增强扫描肿块有明显不均匀强化，中央囊变或坏死区不强化。部分肠腔变窄，其中一例横结肠局部呈环形缩窄，CTVE图像显示缩窄处肠腔菜花状软组织结节突向肠腔内，SSD图像清楚地显示缩窄处的位置及病变肠段的长度。另有一例乙状结肠与降结肠交界处肠腔完全梗阻、闭塞，MPR图像准确地显示病变肠腔部位，手术证实定位准确，且该处肠管壁局部增厚、肿块突向腔内并堵塞肠腔。结论：将多排螺旋CT的轴位图像、MPR及三维SSD、Raysum、CTVE图像有机地结合，可以较准确地进行病变定位、良恶性定性诊断，为临床诊治结肠肿瘤提供直观、可靠的科学依据，具有良好的临床价值和应用前景。
[关键词] 螺旋CT多平面重建；结肠癌
[中图分类号]R735 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-135-03
结肠癌是我国临床上的常见病、多发病之一，发病率和死亡率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌，在恶性肿瘤死亡率中，男性占第五位，女性占第六位[1]，早期发现并及时治疗，其5年生存率可达90%。该病除引起一系列全身症状外，常常引起肠梗阻等急腹症，因临床医生判断的模糊性、检查的繁杂性和疾病的难定位性等诸多因素而成为临床诊治上的棘手难题。传统检查肠道疾患的主要方法有大便常规、B超、消化道钡餐造影、纤维结肠镜检查，但这些检查都是孤立的、片面的，甚至是模糊的。随着CT的普及及其在临床的广泛应用，CT对结肠的检查价值已逐渐被人们所认可[2]，特别是多层螺旋CT二维、三维重建技术的推广应用，给结肠癌的诊断带来了新的革命。
1 材料与方法
1.1 临床资料
收集我院2005~2006年临床资料和影像学资料完整、经手术病理证实的结肠癌15例。其中乳头状腺癌3例，管状腺癌4例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例，未分化癌2例，腺鳞癌2例；发生于直乙肠交界处3例，乙状结肠4例，降结肠1例，横结肠3例，升结肠1例，结肠肝曲2例，回盲部1例。临床病史为7 d~3个月不等。主要临床表现：间断性腹痛9例；大便次数增多，并有黏液血便8例；腹部包块4例；有恶心、腹胀及呕吐等不全性肠梗阻症状6例；便秘3例；肛门停止排气、排便3例。
1.2 检查方法
肠道准备：检查前1 d流质饮食，检查前18 ~24 h口服50%硫酸镁60 ml，并禁食至检查时。扫描前15 min肌注盐酸山莨菪碱 10~20 mg，前列腺肥大、青光眼患者禁用。病人仰卧于CT扫描床上，经肛管注入气体1 000~2 000 ml[3]。如不做仿真结肠内窥镜检查的病例，亦可按如下方法行肠道准备：检查前1 d流质饮食，检查前晚分次冲服50%硫酸镁50 g，并大量饮水。检查前1.5 ~3 h口服500~1 500 ml清水，并行清水清洁灌肠，检查前15 min肌注盐酸山莨菪碱20 mg，并口服300~500 ml清水，于CT扫描床上左侧卧位经肛门保留灌注温水800~1 500 ml[4,5]。
检查仪器：美国GE公司Hispeed CT/2i、16i。扫描技术：保留灌肠后，取仰卧位全腹平扫后做增强扫描，管电压120 kV，管电流200 mA，准直器宽度5 ~7 mm，重建间距为1~3 mm，螺距1~1.5,视野36 cm，造影剂为碘海醇，剂量1.5 ml/kg，总量80~100 ml，采用手动静脉团注增强或高压注射器经肘前静脉注射。
后处理：利用CT机携带的同机应用软件（GE Advantage Windows 4.0）将螺旋CT采集的容积数据进行图像后处理获得2D MPR及3D类似钡灌肠和纤维肠镜的图像。利用Reformant功能进行任意层面的肠道横断面、矢状面、冠状面及斜面的二维平面图像重建，对肿瘤进行多方位立体定位观察。利用仿真内窥镜导航软件（GE）进行仿真内镜（VE）成像，选择平滑成像模式，根据病变情况选择适当的透明度观察阈值及视角，以利于VE观察。透明度按所选用的对比剂决定，应用气体作对比剂的病例，则选择“黑在白内”阈值方式，阈值一般取(-524±15) Hu，再根据病变适当调整，视角25°~60°，常用45°，显示屏上以交互形式显示4幅图像，分别是CTVE重建图像，轴位、冠状位及矢状位图像，在后3幅图像位置上移动导航光标，全方位选择所观察部位及病变，同时可加上人工伪彩，再应用Flythrough或电影模式（movie loopmode）,即可产生连续的VE影像。在进行CTVE检查的同时，可在最小密度投影（min MIP）的基础上制作三维表面遮盖成像（SSD）及透明技术（Saysum）,进一步立体观察病变的形态、大小、位置。
2 结果
所有病例均经手术病理证实。15例结肠癌的螺旋CT征象：①隆起型7例：表现为肠壁上的宽基肿块向肠腔内隆起，表面大部分呈分叶状或菜花状，可致肠腔不规则狭窄，其中3例合并有肝和（或）肺转移。此型腺癌占多数，有5例，另有未分化癌1例，印戒细胞癌1例。图c显示肠腔内菜花状软组织肿块隆起。②溃疡型3例：肿块表面有不规则溃疡形成，其中腺鳞癌2例，腺癌1例，合并肝多发转移结节1例。③浸润型3例：肿块环绕肠壁生长，边界不清，肠腔狭窄，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无溃疡。有时肿瘤伴纤维组织异常增生，可使肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，亦称环状型。1例合并肝、肾上腺及腹膜后淋巴结转移。图a，b，c，d的CTVE图像显示肠腔向心性不规则狭窄，SSD、Raysum图像清楚显示缩窄处的位置及病变肠段的长度。④溃疡浸润型2例：肿块环绕肠壁生长且表面有不规则溃疡形成（图e，f）。上述病例 CT平扫显示①大小不等的软组织肿块，CT值21~48 Hu，与肠壁或肠腔关系密切，可挤压并推移周围肠管移位。2例以腔内肿块为主，3例以腔外肿块为主，10例腔内、腔外生长、形态不规则，7例肿块内有低密度坏死区，3例有囊变灶，2例有细小钙化灶。②4例可见肠管壁局限性或广泛性不均匀增厚，也可见肿块与管壁增厚并存。③增强扫描肿块有明显不均匀强化，中央囊变或坏死区无强化，而周围肿瘤组织强化明显，邻近肠壁无明显增厚。④3例局部肠腔变窄。其中一例横结肠局部呈环形缩窄，甚至完全闭塞，肠管呈实变的圆形软组织块影，肠周围未见肿块，狭窄后肠管呈向心性不规则狭窄，缩窄处肠腔内见菜花状软组织结节（图a，b，c，d）。另有一例乙状结肠与降结肠交界部肠腔完全梗阻、闭塞，降结肠扩张，内有低密度液体影充填，乙状结肠呈条带状实变肠管影， MPR图像准确显示病变肠腔部位，手术证实定位准确，且该处肠管壁局部增厚、肿块突向腔内并堵塞肠腔，其表面有溃疡，乙状结肠空虚，肠壁未增厚（图e，f）。⑤MPR图像能准确显示病变肠段部位及周围关系，并能显示肠管内、外肠壁的结构，用曲面重建可把肠道拉直，还可测量病变的长度。SSD可显示整个肠腔外形及病变肠管狭窄处，并可结合切割法能较好地显示病变向腔内突出的情况。Raysum可产生类似钡灌肠的效果，并通过三维旋转任意方向观察病变。全部病例均经手术证实，术前CT定位诊断准确率为100%，良恶性定性诊断符合率为90%。
3 讨论
CT检查的轴位图像对肠道肿瘤的诊断有一定局限性，常规CT和单层螺旋CT对肠道肿瘤检查的准确性不高[1,6]。随着多排螺旋CT的推广应用，应用水灌肠[3,4]及结肠充气[5]螺旋CT扫描能提高大肠癌的诊断和分期，准确性达81%~96.9%。在实际工作中要充分利用多排螺旋CT技术和先进的高科技计算机软件技术，将CT扫描的容积数据进行2D多平面重建和3D重建技术获得的结肠2D、3D图像，将它们有机地结合，综合细致地全方位观察，把结肠癌的诊断水平推向一个更高的层次。在本组病例中，螺旋CT扫描轴位图像能清楚显示增厚的肠壁、软组织肿块、肠管周围的肿大淋巴结及肠梗阻时肠腔内的液平，但对于定位及肠腔内肿块、肠壁轻度增厚显示较困难。MPR图像能清楚准确显示肠道肿瘤的部位、病变长度及肠腔内、外壁的情况。3D图像中SSD可显示整个肠道外形及病变肠管狭窄及肿块向腔内突出情况。Raysum可产生类似钡灌肠的效果，并通过三维旋转任意方向观察病变。CTVE成像能顺着肠管顺行或逆行观察整个肠腔及病变肠管腔内情况，图像直观，定位、定性方便、简捷。CT仿真内窥镜（CTVG）及结肠成像技术（CTVC）已在临床工作中得到广泛研究和认可。结合本组病例检查结果显示螺旋CT在结肠癌的检查应用上更具优势，它不仅能充分显示整个结肠的状况，而且能较准确地定位，测量肿瘤的大小，发现溃疡，并可见肿瘤沿肠壁生长的情况，肠壁增厚的情况、肠腔内的情况及是否侵犯浆膜层，以及向肠壁外浸润深度和腹腔淋巴结、远处转移等。较好的敏感度、特异性、无创伤性、无痛苦性和相对安全性等使其为人们所接受[7]，克服了纤维结肠镜不能全部完整地观察整个结肠，不能观察到肠壁及肠腔外侵犯情况及有创伤性、费时、费用高的缺点，也克服了钡灌肠时给病人造成的不适感及肠穿孔的危险。当然螺旋CT对结肠癌检查也有其局限性，体现在对病变影像缺乏组织特异性，不能进行活检，不能发现扁平病变及程度在30%以下的渐进性或长段的狭窄，不能对管腔内颜色和细节进行观察，不能发现充血、水肿等炎性病变[8]，呼吸及肠蠕动产生的伪影在一定程度上影响观察[9]。但随着扫描前准备、扫描技术及诊断水平的不断提高，随着计算机技术的不断发展，它的局限性会越来越小。
结肠癌的CT表现，平扫为大小不等的软组织肿块，与肠管关系密切，可挤压并推移周围肠管移位。部分块影内可有囊变灶、低密度坏死区及细小钙化灶。亦有部分肠管壁局限性或广泛性不均匀增厚，增强扫描肿块有明显不均匀强化，中央囊变或坏死区不强化。部分肠腔变窄。根据CT征象本组病例可分为四型。隆起型：表现为宽基底附着于肠壁上的肿块向肠腔内隆起，表面大部分呈分叶状或菜花状，可致肠腔不规则狭窄。溃疡型：肿块表面有不规则溃疡形成，与正常组织分界较清。浸润型：肿块环绕肠壁生长，边界不清，肠腔狭窄，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无溃疡。有时肿瘤伴纤维组织异常增生，可使肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。溃疡浸润型：肿块环绕肠壁生长，表面有不规则溃疡形成，病变范围较大，浸润大部分肠腔，致肠梗阻。该种分型基本符合大肠癌的病理学分型。结肠癌的病理组织学分型为7型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌。本组病例虽然隆起型多为高分化成熟型腺癌，印戒细胞癌和未分化癌为浸润型，腺鳞癌为浸润溃疡型，但病理组织学类型与CT征象没有特异性联系。
总之，螺旋CT在结肠癌的检查中是一项安全、相对舒适、非创伤性和有发展潜能的高效检查技术，随着研究的深入和技术的改进，其不足将逐步得到解决，其广泛的应用前景也逐步为临床医生和患者所接受、认可，它必将成为结肠肿瘤检查的首选和必不可少的检查手段。
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（收稿日期：2007-05-11）
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