摘 要 目的：总结因阑尾位置变异解剖异常及其他特殊情况，术中采取的应对处理方法。方法：对631例阑尾切除术中，存在解剖位置变异及其他特殊情况的36例临床资料，进行分析总结。结果：39例经术中采取应对处理后均治愈出院。结论：术前提高鉴别诊断能力，术中特殊情况应对处理及方法，增强医生责任心。
关键词 阑尾切除术 解剖位置异常 应对处理
阑尾切除术是临床常见手术之一，占腹部外科手术的前几位。术式操作较简单，但是，少数患者存在阑尾位置和解剖异常等特殊情况。术中仍需采取非常规应对措施处理，在临床上应引起注意。笔者对所在医院2006年1月～2010年10月，行阑尾炎手术631例病例进行回顾分析。其中36例在术中发现阑尾位置变异解剖异常或其他特殊情况，经应对处理均治愈出院，效果满意。
资料与方法
一般资料：本组39例，男21例，女18例；年龄15～60岁，平均37岁。阑尾解剖部位变异16例，其中先天无阑尾1例，阑尾根部坏疽穿孔侵及盲肠20例，阑尾肿瘤2例，盲肠腺癌1例。
方法：对已行阑尾切除术631例病例，其中39例存在阑尾位置变异和解剖异常或其他特殊情况。术中采取相应措施处理的临床资料，进行回顾性分析总结。
结 果
术中依据不同情况，采取对应措施处理后，均痊愈出院。经随访1～3年疗效满意。
讨 论
术前提高鉴别诊断能力：虽然阑尾炎是常见病和多发病，一般诊断不难，手术治疗效果满意。但是，阑尾炎的误诊时有发生。据资料统计误诊率为4.5%～5.6%［1］。误诊病种多达30多种，涉及内科、儿科、妇科、泌尿等，加之阑尾本身的位置变异和解剖变异。少数病例术前准确诊断仍有一定困难，术前应用B超、CT或MRI检查，对发现阑尾位置异常和解剖异常具有较高的临床价值。所以，在决定手术治疗前，应有足够的鉴别及诊断依据。对可疑的其他疾病，可进行一段时间的治疗和动态观察。待确实治疗无效时再行阑尾切除术。
术中特殊情况应对处理及方法：
①术中找不到阑尾：本组16例，9例回盲部及阑尾部位变异。经延长切口见回盲部空虚，沿回肠找到回盲部，见6例阑尾位于近肝下；另3例顺回肠于左髂窝内找到左旋位的回盲部，阑尾位于左髂窝内；7例阑尾解剖变异，浆膜下及腹膜后阑尾各6例，先天性阑尾缺如1例：术中见盲肠与侧腹壁固定，剪开侧腹膜翻转盲肠，在腹膜后找到充血水肿的阑尾；在结肠带回合处仍找不到阑尾，仅见盲肠外侧壁有一约5.0cm×0.9cm×0.9cm条索状物，剪开浆膜探查并将其切除。同时修复盲肠，行浆肌层间断缝合，以防盲肠瘘的发生。术后经病理检查，确诊为浆膜下阑尾炎。术中顺结肠带找到盲肠远端未见阑尾，仅见回肠末端有6cm充血水肿段。经剪开盲、结肠外侧腹膜，翻转盲肠、升结肠至肝曲部均未找到阑尾。最后确诊为，先天阑尾缺如、局限性回肠炎。后经抗炎治疗痊愈，随访2年无复发。本组16例阑尾位置和解剖异常。提示，在阑尾切除术中，找不到阑尾时不应惊慌，应想到阑尾的位置异常或解剖变异的情况存在。需要沿回肠末段确认盲肠，予以盲肠充分暴露，再顺结肠带寻找阑尾。
②阑尾残端的处理：由于阑尾的炎症程度不同，所波及阑尾根部及盲肠炎症范围不同。所以，阑尾残端的处理非常重要。若残端处理不当，术后常引起多种并发症。较多见的有粪便瘘、盲肠壁内脓肿、残端大出血等。术中按残端处理难易程度分级：Ⅰ级单纯阑尾根部盲肠壁水肿；Ⅱ级阑尾根部水肿残端过短；Ⅲ级阑尾根部坏疽,无残端遗留；Ⅳ级阑尾根部坏疽并侵及部分盲肠［2］。Ⅰ、Ⅱ级较多见残端容易处理，一般常规术式处理即可。本组20例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例。对Ⅲ、Ⅳ级因阑尾根部坏疽无残端或累及部分盲肠，宜采用8字缝合封闭盲肠，局部以阑尾系膜或大网膜覆盖并固定。本组20例患者经此术式处理，均痊愈。
③阑尾肿瘤：在消化道肿瘤中属发生率较低的一类，约占胃肠道肿瘤的0.2%～0.5%［3］。本组阑尾盲肠肿瘤3例：3例均是术后经病理检查确诊。其中1例为阑尾黏液囊肿瘤。1例为阑尾腺癌。阑尾腺癌于术后第16天再次行右半结肠切除术，术后2年复诊恢复良好。另1例术中见阑尾无明显炎性反应，探查发现盲肠外侧壁触及一约2.0cm×1.0cm×1.0cm质硬小包块，经行右半结肠切除术治疗。术后病理确诊盲肠腺癌，淋巴结淋巴结无转移。随访3年无复发转移。由于阑尾肿瘤较少见，术中发现阑尾炎症表现轻，阑尾或盲肠有上包块时，要警惕肿瘤的存在。尤其，是中老年患者更应警惕。不能仅简单切除阑尾，要同时探查肠系膜淋巴结情况，再选择治疗术式。以防误诊和漏诊。
④切口的探讨：一般情况下，对已确诊的阑尾炎可作Mcburney切口。但是，Mcburney切口存在显露术野较小，延长范围较局限。若遇到阑尾部位和解剖异常以及其他特殊情况时，多数需关闭此切口。重新再作剖腹探查切口。在诊断不能十分肯定时，最好选用右侧经腹直肌探查切口，以利手术时切口延长。既能够应对阑尾部位和解剖异常，同时也可以探查其他脏器病变。
⑤引流管的放置：阑尾切除术中应依据：a.阑尾周围已形成脓肿或附近有较多脓性渗出物；b.阑尾有严重炎症和广泛粘连，切除后仍有少量渗血者；c.位置较深，或靠近盲肠后阑尾；d.阑尾根部结扎处理不可靠；e.伴有明显腹膜炎者［4］。对以上情况均应放置引流管，以放在盆腔最低位置为佳。必要时局部加放烟卷引流。引流管引出口处注意皮下止血，以预防皮下积血和感染。
虽然，阑尾切除术是外科临床常见手术，不要认为是“小手术”而大意。须加强职业责任心和业务修养，不断提高对其的认识和警惕。在手术操作时才能心中有数思路清晰。但是，仍需耐心、细致地操作好每一步。
参考文献
1 王继亮,张运气,薛芝兰,等.其他疾病误诊为急性阑尾炎14例分析.临床误诊误治,2006,1（97）:24.
2 徐斌.80例急性阑尾炎手术的经验总结.中外医学研究,2009,7（13）:163.
3 魏晓敏,闫素华.彩超诊断阑尾肿瘤5例报告.中国现代医药杂志,2006,8（9）:38.
4 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1257.
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