【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎行腹腔镜切除术（LC）的可行性及手术技巧，为临床复杂困难胆囊行腹腔镜切除术提供参考。方法 对216例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 206例手术成功，10例中转开腹。手术时间：42-145min，平均64min。术中无胆管损伤，术后未发现腹腔出血，胆漏及肝下积液。痊愈出院，疗效满意。结论 急性胆囊炎行LC手术变异多，难度大，但只要严格掌握手术时机级手术操作技巧，采用LC手术，是安全可行的。
【关键词】 急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术
急性胆囊炎是最常见的外科急腹症之一，其发病率仅次于阑尾炎居第二位。目前腹腔镜胆囊切除术（LC）已非常普及，随着腹腔镜技术越来越成熟、规范，越来越多的医院开展了LC治疗急性胆囊炎，腹腔镜行急性胆囊炎胆囊切除已成为一种可靠选择。我院自2006年1月——2011年12月共为216例急性胆囊炎患者行手术治疗，临床疗效较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 216例患者中男性84例，女性132例；年龄18-76岁，平均年龄42.5岁。所有病例术前均有右上腹疼痛。Murphy征阳性，病程<3天203例，>3天13例。相关检查：术前均经B超证实为胆囊炎或伴胆囊结石，胆囊均增大，其中急性结石性胆囊炎115例，急性非结石性胆囊炎76例，结石胆囊颈部嵌顿21例，急性坏疽性胆囊炎4例。
1.2 手术方法 患者均采用气管插管全醉，采用头高脚低左侧倾斜位，取“三孔”或“四孔”入路法进腹，首次探查胆囊区粘连情况，游离周围粘连，直至显露小网膜孔、肝门、肝十二指肠韧带。对胆囊张力较高者用胆囊穿刺针穿刺减压，吸净胆汁，至胆囊被抓持为宜。患者如果是急性胆囊炎，此时由于胆囊三角大多水肿、粘连、解剖关系不清等原因，可以采用胆囊壶腹部浆膜处逆行分离出胆囊管，紧靠胆囊壁分离解剖胆囊动脉，钳夹切断后，尽可能于胆囊浆膜下切除胆囊。在胆囊三角区的解剖应尽量钝性方式为主两者结合的方式，采用由点至线、顺逆结合的方法，慢慢的靠近胆囊且远离肝门，此时对分辩不清的管道不能随意切掉，为了减少不必要的肝外胆道损伤，此时可以忽略三管关系及胆囊管所留长短。在术后，要用电凝棒对胆囊床肝面行地毯式电凝处理，并且要放置常规腹腔引流管。
2 结 果
216例施行腹腔镜胆囊切除术，手术成功206例，占95.37%，10例中转开腹术，占4.63%。该10例均为发病超过72h行LC的患者，胆囊三角区水肿明显，呈“冰冻样”粘连，解剖不清楚，胆囊壁与横结肠或十二指肠粘连致密。全部病例均留置腹腔引流管，一般于术后2-3d天拔管。术后无大出血，无手术死亡，无黄疸等其他严重并发症发生，有5例伤口发生轻微感染，经抗感染治疗恢复出院。腹腔镜成功病例术后住院时间2-7天，平均3.6天，全部治愈出院。
3 讨 论
3.1 急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择 急性胆囊炎时胆囊壁及Calot三角组织水肿增厚、胆囊张力较高、局部粘连、Calot三角暴露不清、术中渗血较多，度曾被列为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[1]。但随着医疗水平的提高、医疗技术的越来成熟及腹腔镜器械的改进，急性胆囊炎行腹腔镜手术的效果明显优于传统的急诊开腹胆囊切除术[2-4]。外科医生不仅要有精湛的腹腔镜操作技术，而且还要对手术时间的选择做出准确的判断。急性胆囊炎早期以急性水肿为主，但组织较为疏松，解剖、分离较容易，胆囊、肝总管三者关系较易辨认，反而使胆囊壁与肝床更易剥离而便于手术，如果等待炎性反应消退，随之而来的血管再生和纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎性反应早期阶段一般不易波及Calot三角，而后期炎性反应导致粘连瘢痕形成，使这个危险区域解剖异常，手术风险增加[5]。病理也证实，在发病48-72h内，炎症改变将达到高峰，包括正常细胞的坏死和炎症细胞的增生和浸润。有学者认为，急性胆囊炎患者是否行LC应主要根据B超的影像学检查[6-7]。因此，选择发病72h以内急性胆囊炎患者行LC手术最好，但应当认真考虑B超的影像学检查。国内有研究认为病程1-2d的急性胆囊炎患者行LC90%以上可获成功，病程>3d最好行开腹手术[8]。笔者认为：若发病72h以内急性胆囊炎患者首选行LC手术，不超过7d的患者，可依据B超的影像学检查，情况选择是否可行LC术。
3.2 手术成功的关键 Calot三角的处理是手术成功的关键，手术成功的关键就是对胆囊三角的解剖，通过手术可以让胆囊三角显露出来。宁伤胆囊，勿伤胆管[9]这是我们在进行手术时应该遵循的原则。手术的第一步就是定位胆囊位置，然后在72小时之内对胆囊和大网膜及胃肠的粘连进行分离，在这个阶段内粘连是很容易分开的，此时钝性分开即能完成。如果超过72小时则会形成致密粘连，此时要采取钝性和锐性的分离方式，首先紧贴胆囊壁行轻推分离，然后对显露的部分胆囊壁向周围慢慢进行上述两者结合的方式分离。在手术中我们可能遇到胆囊壁较僵硬的情况，此时用电钩是很难分离的，所以可以依据特殊情况对胆囊壁进行部分切除，并且要注意对残留胆囊壁粘膜进行电凝烧灼处理。除上述情况外，我们还可以通过对胆囊减压的方式来缓解手术不能顺利进行的状况，因为有的胆囊积液过多导致体积较大从而影响视野及操作。在手术中，如果患者的胆囊已经失去正常形态患有急性胆囊炎，情况很危急，此时可以考虑经腹腔镜行胆囊大部分切除术，但是要注意保留壶腹部，丝线缝扎[10]。对胆囊结石颈部嵌顿的，应将其推回胆囊，如较固定，可用电钩切开胆囊颈体交界处取出结石。遇胆囊三角粘连致密，实在无法辨认胆囊管时可采用逆行方式切除胆囊或顺逆结合，也可行胆囊大部切除术。术中不常规解剖胆囊动脉，胆囊三角内或后浆膜水肿较厚时，常规贴近胆囊施钛夹，以夹闭其内走行胆囊动脉。贴近胆囊分离胆囊三角浆膜，即使漏扎胆囊动脉也可因保留较多组织而容易再施夹止血。对急性胆囊炎患者施行LC，术前诊断及B超影像学检查尤为重要。手术之前要对患者进行科学且清楚的诊断，手术中的重要保证就是对手术适应症的把握。为了有效的预防放戳孔感染及结石戳孔内残留，要按照常规使用标准袋取出胆囊，患者在术后有一定的渗出属正常情况，所以对急性胆囊炎患者做好引流可以很好的将渗夜排除，并且可以通过引流来判断术后的出血状况和胆汁漏的情况。
3.3 把握术中中转腹的时机三角解剖不清，重度粘连、分离困难、解剖关系混乱；术中对大出血和严重的胆囊床渗血情况难以严格把握；由于胆囊与周围广泛粘连，所以在对其进行松解难免会出现肠管等脏器损伤；与肝外胆管或胃及十二指肠瘘形成；与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎；胆囊管远端结石嵌顿；术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤，无法确认的异常解剖关系；发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理等。如果遇到上述情况，为了确保病人的安全，降低并发症的发生率就要采取一种中转开腹手术，这种手术是对LC 技术的完善和补充[8]，促进手术的顺利进行。
综上所述，随着腹腔镜技术的不断发展，在基层医院的不断推广，腔镜操作水平的不断提高，急性胆囊炎行腹腔镜切除术已经被广泛采用。只要我们熟练的掌握LC 的基本操作，术前的明确诊断，严格掌握手术适应证及手术时机，保持术野清晰，适时中转开腹手术，合理放置引流，并准确把握术中情况，适时中转开腹，也大大的减轻了患者的经济负担，使患者住院时间缩短，痛苦减少，急性胆囊炎行腹腔镜切除术是安全、有效、可行的。
参考文献
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