[作者简介] 张陶莉（1963-），女，本科学历，内科副主任医师，主要研究方向为老年内科。
[摘要] 目的：探讨氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗老年不稳定性心绞痛患者的临床疗效及安全性。方法：将109例不稳定性心绞痛患者随机分为治疗组54例和对照组55例，两组均给予硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等治疗。治疗组加氯吡格雷75 mg，每日1次口服；阿托伐他汀20 mg，睡前口服，疗程为12周。比较两组患者治疗后心绞痛症状控制情况及血脂情况。结果：治疗组总有效率为92.59%；对照组总有效率为70.90%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后血清三酰甘油、总胆固醇和低密度脂蛋白显著低于对照组（P＜0.05）；两组均无出血等不良反应。结论：氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗不稳定性心绞痛临床效果较好，安全，值得临床推广使用。
[关键词] 氯吡格雷；阿托伐他汀；老年不稳定性心绞痛
[中图分类号] R972+.3 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2011）07（c）-087-02
Clinical observation of Clopidogrel combined with Atorvastatin on senile unstable angina
ZHANG Taoli
Beijing Geriatrics Hospital (the First Social Welfare Institute of Beijing City), Beijing 100029, China
[Abstract] Objective: To discuss the efficacy and safety of Clopidogrel combined with Atorvastatin on senile unstable angina. Methods: 109 patients with unstable angina were randomly divided into treatment group (54 cases) and control group (55 cases). Two groups were both given nitrates, β blockers and other treatment. Treatment group was given Clopidogrel oral dose of 75 mg per day and Atorvastatin 20 mg orally at bedtime daily for 12 weeks, and comparatively analyze the data of two groups. The situations of angina symptom controls and blood lipids after treatment were compared. Results: The total effective rate of treatment group was 92.59% while control group was 70.90%; the difference between two groups was statistically significant (P<0.05). After treatment, serum triglycerides, total cholesterol and LDL of treatment group were significantly lower than the control group (P<0.05). There was no bleeding and other adverse reactions in two groups. Conclusion: The clinical effect of Clopidogrel combined with Atorvastatin on unstable angina is better and safe, and it is worthy of clinical application.
[Keywords] Clopidogrel; Atorvastatin; Senile unstable angina
老年不稳定性心绞痛（UAP）多数和动脉粥样硬化斑块的破裂出血及血栓的形成有关。斑块破裂后，斑块下的胶原纤维或脂肪暴露出来，将血小板激活，从而导致血栓形成。依据其发病机制，不稳定性心绞痛在治疗上主张早期开始抗血小板和抗凝治疗[1]。而氯吡格雷是新一代的抗血小板药物，能够改变斑块的组成。他汀类药物起初作为一种降低血胆固醇的药物被应用于临床，但许多临床和基础试验证明这类药物具有降脂以外的作用[2]。笔者应用氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗不稳定心绞痛患者，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2010年12月在我院住院的UAP患者109例，符合中华医学会心血管病学会制定的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[3]不稳定性心绞痛诊断标准。入组标准：年龄75～96岁；最近一次心绞痛发作在3 d内。排除标准：严重肝肾功能不全、恶性肿瘤者；已知对他汀类和氯吡格雷类药物过敏者和正在服用两类药物者；急慢性感染、2周以内的创伤或手术者；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血者。全部患者随机分为治疗组和对照组。治疗组54例，男35例，女19例，平均年龄为（87.6±9.7）岁；对照组55例，男37例，女18例，平均年龄为（87.1±9.2）岁。两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病等并发症、吸烟史、血脂水平、体重指数、心功能等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均常规吸氧，应用硝酸酯类及β-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、阿司匹林等，治疗组在常规治疗基础上加用氯吡格雷口服，首次300 mg，以后75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每晚1次，疗程12周。
1.3 观察指标
用药前后心绞痛发作频率、疼痛持续时间、心电图、肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等临床指标的变化，观察皮肤黏膜和内脏出血情况及其他不良反应。
1.4 疗效判定标准
以心绞痛发作次数减少百分比及心电图改变为标准判断临床疗效。显效：同等劳力程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少＞80%，心电图恢复正常；有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，心电图显示缺血性ST段下移减少＞0.5～1.0 mm或T波恢复正常。无效：未达到上述标准或加重，心电图无改善。
1.5 统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件包处理，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗12 周末，治疗组显效26例，有效24例，无效４例，总有效率为92.59%；对照组显效20例，有效19例，无效16例，总有效率为70．90%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗12 周后疗效比较[n（%）]
Tab.1 Efficacy comparison of two groups after treatment 12 weeks [n（%）]
注：与对照组比较，△P<0.05
Note: compared with control group, △P<0.05
2.2 两组患者治疗前后血脂测定结果
治疗前两组患者都有血脂升高，用药12周后治疗组TG、TC 和LDL-C水平均明显下降（P<0.01）， 与对照组比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后血脂各指标变化差异无统计学意义。两组治疗前后血脂的变化见表2。
表2 两组治疗前后血脂变化（x±s，mmol/L）
Tab.2 Hematic fat changes of two groups before and after the treatment （x±s, mmol/L）
注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05
Note: compared with before treatment, *P<0.05; compared with control group， △P<0.05
2.3 不良反应
治疗组5例患者谷丙转氨酶轻度增高（＜50 U）；出血2例，其中皮下出血1例，尿道出血1例；对照组2例患者谷丙转氨酶轻度增高（＜50 U），2例为皮下出血。两组无肌肉溶解，未见药物过敏及严重出血、血小板减少现象，无一例因严重不良反应而中断治疗。
3 讨论
不稳定性心绞痛（UAP）为不稳定的斑块破裂、炎症激活、血栓形成及血管内皮功能异常等引起，临床发展常难以预料，是具有潜在危险性的严重疾病。老年不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床综合征，病情更不稳定，极易发展为急性心肌梗死、甚至猝死[4-5]。其病理基础为与慢性低程度的炎症反应相关的易损动脉粥样硬化斑块的形成和斑块破裂血栓形成，阻塞冠状动脉血流，为急性冠心病事件发生的主要原因[6]。研究表明，血清LDL-C、TC增高是导致动脉粥样硬化的主要原因[7]。阿托伐他汀为羟甲基戊二酸辅酶A（HMG-CoA）还原酶选择性抑制剂，通过抑制HMG-CoA还原酶和TC在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢，且能减少LDL的生成和其颗粒数，不同程度地提高HDL-C的水平。同时，他汀类药物非降脂作用目前受到越来越多的注意，它包括抗炎、抗氧化、改善内皮功能、促进血管再生、稳定粥样斑块、抑制免疫反应[8]，从而减少老年不稳定性心绞痛的发生。氯吡格雷作为一种新型的噻吩吡啶类抗血小板聚集药物，已经被广泛用于急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后预防血栓事件的发生[9]，在2002年3月美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会（AHA）修订版指南建议中，氯吡格雷被推荐用于除5~7 d内计划实行冠状动脉旁路移植术（CABG）外的全部UAP非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者[10]。
谢向荣等[11]的研究也表明20 mg阿托伐他汀可减少血管狭窄与斑块体积，起到使斑块退缩的作用，且斑块纤维成分比例在治疗后明显增加，而坏死核心比例明显下降，对斑块的稳定性有一定的改善作用。本结果也显示，治疗组采用氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗老年不稳定性心绞痛总有效率达92.59%，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；患者的TC和LDL-C明显下降，可防止或减少冠心病患者心血管不良事件的发生，且无严重不良反应，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]李雪珍,韩桂峰.低分子肝素治疗不稳定性心绞痛的临床观察[J].中国医药导报,2010,35(12):150.
[2]Blumenthal RS. Statins: effective antiatherosclerotic therapy [J]. Am Heart J,2000,139:577.
[3]中华医学会心血管病分会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志,2000,28(6):409.
[4]张越虹,庄军.辛伐他汀治疗92例不稳定型心绞痛临床疗效观察[J].中外医学研究,2010,8(20):1-2.
[5]唐黎欣,孙瑜.氯吡格雷治疗非ST段抬高性急性冠脉综合征临床观察[J].中外医学研究,2011,9(2):42-43.
[6]陈纪林.防治动脉粥样硬化的新动向[J].中国循环杂志,2001,16(3):163.
[7]Gordon T, Castelli WP, Hiortland MC, et al. High density lipoprotein as a predictive factor against coronary heartdiseas.The Framingham Study [J].Am J Med,1997,62:707.
[8]张玉蓉,吕卓人.调脂治疗理念转变的思考[J].中华心血管病杂志,2006,34(8):760-761.
[9]韩雅玲,李成洋,李毅,等.急性冠状动脉综合征冠状动脉支架术后应用他汀类药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响[J].中华心血管病杂志,2007,35(9):788-792.
[10]李瑞杰.解读不稳定型心绞痛和ST段不抬高心肌梗死治疗指南[J].中国医刊,2004,39(7):14-17.
[11]谢向荣,汪茗,张厚军,等. 阿托伐他汀对冠状动脉斑块退缩及其成分的影响[J]. 中国临床药理学与治疗学,2009,14(4):438-442.
（收稿日期：2011-02-14）
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