材料和方法
1.1 研究对象
本研究采用回顾性分析2012年1月1日至2015年12月31日本院神经外科住院治疗的CAVM患者106例，其中破裂出血者74例，约占69.8%，无破裂出血者32例，约占30.2%。男性60例，女性46例，年龄为6-63岁，平均年龄为30.5±13.1岁。所有入选病例均符合下列条件：经过手术病理或DSA确诊为CAVM；术前均行CTA检查。
1.2 扫描参数
所有病例均行SIMENS SOMATOM Definition Flash新双源CT头颅血管成像检查，范围从头顶至颅底。常规平扫的扫描参数为：管电压120kV，有效电流230mA，螺距1.2，球管旋转时间0.5s/圈。动脉期双能量扫描参数：A球管管电压140kV，有效电流96mA，B球管管电压80kV，有效电流104mA，螺距0.55，球管旋转时间0.5s/圈，双源组合因子0.6，自动重建层厚0.5mm，重建间隔0.2mm，卷积核D30f。使用MEDRAD STELLANT双筒高压注射器经右肘前静脉以5.0ml/s流率注射碘普罗胺300mgI/ml造影剂50ml，注射完毕后以相同速率注射生理盐水40ml。采用人工智能触发扫描，触发点位于下颌底左侧颈总动脉处，触发阈值100HU，延迟5s扫描动脉期，动脉期扫描完毕后延迟2s扫描静脉期。
1.3 观察指标
临床相关因素：年龄、性别。
血管构筑相关因素：通过术前颅脑3D-CTA可以得到CAVM准确的影像特征，观察畸形血管团的部位、大小、供血动脉类型及数目、静脉引流方式、引流静脉数目、合并血流相关性动脉瘤及引流静脉狭窄等。
本研究将畸形血管团的主体位于大脑半球定义为浅部病灶；畸形血管团位于丘脑、基底节区、脑干、小脑和脑室内等为脑深部病灶。测量畸形血管团的最大径，根据Spetzler动静脉分级将畸形血管团大小分为三个等级，<3cm为小型；3-6cm为中型；>6cm为大型。供血动脉位于大脑前、中及后动脉的皮质支为表浅动脉；供血动脉为深穿支、脉络膜及椎动脉系为深部动脉。引流静脉向上矢状窦、横窦引流的为浅部引流；向下矢状窦、直窦、窦会、大脑内静脉、大脑大静脉引流的为深部引流；两种引流方式的静脉都有为混合型。供血动脉及引流静脉数目分为1条；2-3条；≥4条等三个等级。血流相关性动脉瘤是指动脉瘤的发生主要由AVM引起血流动力学的改变所致，好发于与AVM供血动脉有关的血管，包括主要供血动脉、供血动脉的起始端和AVM团内的动脉瘤。
1.4 统计学方法
所有的数据采用SPSS13.O统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（ D ）表示，计数资料采用频数表示。单因素分析采用卡方检验，对单因素分析有统计学意义的采用多因素Logistic回归分析。
2 结果
①单因素分析表明出血组与对照组畸形血管团位置、大小、供血动脉类型、引流静脉类型、引流静脉数目、合并血流相关性动脉瘤的差异比较，有统计学意义。位于深部、畸形血管团<3cm、深部及椎动脉系供血、深静脉引流、单支引流静脉、合并血流相关性动脉瘤出血风险性比较高（见表1）。
②多因素Logistic回归分析结果显示深部、小型<3cm、深静脉引流、单支引流静脉均有统计学意义，合并血流相关性动脉瘤差异无统计学意义，见表2。
3 讨论
3.1 临床相关因素
3.1.1 年龄
Gross等报道CAVM出血好发年龄为11-35岁，并且再次出血的危险性随着年龄的增长而增加，而本研究表明年龄并非CAVM出血的相关危险因素，与Stefani研究报道相符合，认为出血组和对照组发病年龄差异无统计意义。
3.1.2 性别
本组资料分析发现男性发病率略高于女性，但无统计学意义认为CAVM是否会破裂出血与性别无关。
3.2 血管构筑因素
3.2.1 畸形血管团部位
笔者研究结果表明CAVM破裂出血危险与其部位有显著相关性，位于基底节区及中线部位、后颅凹的病灶显著高于大脑皮层，36例位于脑深部的AVM破裂出血高达32例。Sahlein等研究122例CAVM患者认为，深部AVM接受较细的脑中央动脉分支供血，其引流静脉数目也受到限制[1]。由于深部畸形血管团一般供血动脉均较短，压力落差小，故动脉压力高，容易引起破裂出血，而且位置深，引流静脉少，静脉压力高，容易破裂出血。
3.2.2 畸形血管团大小
目前国内外多数学者[2]认为小型畸形血管团倾向出血，小于3cm的畸形血管团出血的危险性显著增加。由于中小型畸形血管团的引流静脉有限，易引起血流回流不畅，而导致畸形团内动静脉压力均较高，增加了出血危险性。
3.2.3 供血动脉
Sahlein等认为深穿支动脉及椎基底动脉供血的CAVM更容易出血。本组资料单因素分析结果显示CAVM出血危险与供血动脉类型有相关性，穿支与椎动脉系统供血CAVM出血更容易出血，但logistic多因素回顾分析中此因素被剔除，可能是由于穿支和椎动脉供血供血组的CAVM往往位置也比较深，同时往往伴有深静脉引流，当多变量分析引入了CAVM的部位、静脉引流等变量时，深部供血动脉的统计学意义被剔除。
供血动脉的数量与CAVM破裂出血与否也存在争论。笔者认为供血动脉长短及其直径大小均会产生重要影响，供血动脉数量与CAVM破裂出血无明显相关性。
3.2.4 引流静脉
引流静脉的异常会明显影响畸形血管团的血流动力学，而仅含有单支引流静脉的畸形血管团由于其承担的压力更大，畸形血管团压力越高，所以发生出血的风险性就相对于多条引流静脉的高，王志刚等[3]也报道引流静脉的支数与出血风险存在负相关。本研究表明单支引流静脉对畸形血管团出血风险有显著影响。
3.2.5 合并相關性动脉瘤
血管相关性动脉瘤是高流量的血流长期冲击血管壁薄弱处扩大成囊状形成。Turjman等报道合并动脉瘤是AVM出血最重要的危险因素之一，出血率显著增高，尤其是动脉瘤位于畸形血管团内者。本组106例中11例伴动脉瘤，其中有9例有出血史，单因素分析表明合并动脉瘤是AVM出血的危险因素之一。血流量越高，血管压力越大，畸形血管破裂出血机率更大，因此，临床在治疗CAVM同时，也应尽可能治疗合并的动脉瘤，以减少出血的可能性。
综上所述，位于脑深部、畸形血管团<3cm、单支静脉引流、深静脉引流的CAVM容易破裂出血，应该尽早手术治疗避免出血风险。
参考文献：
[1]Abecassis IJ， Xu DS， Batjer HH， et al. Natural history of[1]brain arteriovenous malformation： a systematic review[J].[1]Journal of Neurosurg，2014，37（3）：1-11.
[2]李明洙，武文元，张占普等.CAVM出血相关因素探讨[J].[1]中华神经外科杂志，2002，20（3），228-231.
[3]王志刚，张纪庆，丁璇等.脑动静脉畸形出血的血管构筑学[1]因素探讨[J].山东大学学报（医学版），2007，45（4）：389-392.
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