【关键词】 胰十二指肠切除；肠内肠外营养；护理
文章编号：1003-1383（2008）05-0628-02中图分类号：R 656.047 文献标识码：B
胰十二指肠切除术技术复杂，手术时间长、创伤大、术后并发症多，死亡率高居腹部手术之首。术后患者往往合并有贫血、低蛋白血症、凝血、胃肠及肝功能障碍。由于手术改变了正常胃肠、胆胰的解剖结构，其营养方式选择较其他危重病人更加困难。我院自1999年3月至2007年10月共收治24例胰十二指肠切除术患者，术后均给予营养治疗，现将其效果进行回顾性分析，报道如下。
资料与方法
1.一般资料 胰十二指肠切除术患者24例，男16例，女8例，年龄26～80岁，平均57.25±13.72岁。壶腹部癌8例，胰头癌9例，十二指肠乳头癌2例，胰腺囊腺瘤1例，胃窦癌侵犯胰包膜及十二指肠1例，慢性胰腺炎并炎性假瘤2例，结肠肝曲癌侵犯十二指肠1例。术后采用肠内营养（EN）+肠外营养（PN）14例，单独肠外营养（TPN）10例。
2.置管方法及材料 在胰十二指肠切除手术过程中，将鼻肠管置入胃-空肠吻合空肠输出袢20 cm以下，避过吻合口。目前使用的喂养管主要以聚氨酸或硅胶为材料制成，由于质软且口径小，患者感觉舒适，且不透Ｘ线，便于观察其位置。
3.膳食的选择 肠内营养制剂有要素膳、非要素膳组建制剂和特殊应用制剂。要素膳如爱伦多、能全力、百普素等；非要素膳如匀浆膳等。早期可采用要素饮食，因其营养全面，无需消化即可直接吸收，后期胃肠功能恢复以后，可采用匀浆制剂。也可根据患者个体的病情选择组建制剂(蛋白质组建、糖类组建、脂肪组建、维生素组建和矿物质组建)。
护理措施
1.心理护理 术前宣教中向患者及家属详细解释肠内外营养的意义、重要性以及实施方法。说明置胃肠营养管的重要性，以取得配合是早期肠内营养的重要保证。术后早期使用肠内营养过程中有腹泻发生的可能，需要1～2天的适
应，以防患者因不适拒绝接受。
2.肠外营养支持（PN） 患者肠功能恢复前经中心静脉营养支持护理，术后即开始中心静脉营养支持。严格做到无菌操作，保持置管部位的清洁干燥，每天换药１次，如有潮湿应立即更换，液体输注完后用肝素封管，防止空气栓塞、导管感染等并发症发生。
输注时将营养液在12～18 h内输注，可增加患者的活动范围，改善患者的心理状态，有利于患者的休息。与医生配合计算热量、蛋白质和液体需要量，注意输注时间、速度，密切观测血糖及水、电解质，观察有无代谢并发症如低血糖、高血糖、脱水或水过多发生，并及时处理。
3.肠内营养支持（EN）
①EN液配制的护理要点：EN液配制应注意保证营养素的平衡，肠内营养的膳食是以氨基酸混合物或蛋白质水解物为氮源，混以矿物质、维生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪为主要成分，其主要食物有米糊、牛奶、鸡蛋、豆浆、畜禽类、鱼类、水果蔬菜汁、植物油等。根据患者的耐受性调整渗透浓度(400～600 mmol/L)和酸碱度(pH4～7)，保证膳食纤维含量。热量分配:蛋白质占10%～15%，碳水化合物占65%～75%，其余由脂肪供能，但比例不宜超过30%，在进行EN液配制时，应严格消毒防止营养液污染。
②EN液输注时的护理要点：在喂养前必须确认管端的位置，可拍X片证实，保证管道在胃内并通畅。为防止误吸，喂养时床头抬高30～40度。应注明肠内营养液名称、体积、能量密度、速度，预计输注完毕时间。如室温较低时，要将营养液适当加温，并可在喂养管末端加温，以30～40℃为宜。依照缓慢、匀速、逐渐加速的原则，以40 ml/h速度开始，以后逐日增加20 ml/h，最大速度可达100～150 ml/h，输注器每日更换，喂养完毕需用温开水冲喂养管，并定时进行冲洗以避免喂养管堵塞或滋长细菌造成腹泻。
护理体会
虽然胰十二指肠切除术术式不断改变、操作技术提高，但迄今仍有较多并发症和较高病死率［1］。这与病变、相邻脏器关系及手术操作步骤复杂、麻醉和手术时间长、切除范围广泛、吻合多、失血量大等有关，术后营养和免疫状况进一步降低，导致切口愈合不良、感染增加、胃肠排空延缓等严重并发症增加和肿瘤复发提早。
术后尽早改善营养状况和提高免疫功能是临床外科十分关注的问题。胰十二指肠切除术后能否及时得到合理营养支持，是患者安全度过手术期的关键。本组患者术后48小时内全胃肠道外营养，48小时后开始肠内营养，共行肠内营养7～9天。近年来，肠内营养的优点已是越来越受到重视。动物实验和临床实践证明，肠内营养具有促进肠蠕动，增加门静脉系统血流，改进肠黏膜屏障功能和减少肠道细菌移位等优点［2］。Nachlas等［3］认为，胃肠道术后短期功能障碍主要局限于胃、结肠麻痹，而小肠功能术后多保持正常，这给早期肠内营养的实施提供了理论依据。另有研究表明［4］，肠内营养对胰腺的刺激程度由营养素进入肠道的部位决定，肠内营养由空肠处引起的刺激作用可忽略不计，不影响胰肠吻合口的愈合。从临床实践来看，病人一般能接受500～1500 ml的营养液，虽然从生理上不能完全满足身体的需要，但是有效地改善了营养状况，更重要的是肠内营养可维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞连接和绒毛高度，维持肠道固有菌群的正常生长，有助于肠道细胞分泌IgA，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动［5］；增加内脏血容量，使代谢更符合生理过程。肠内营养可激活肠道神经内分泌系统，促进肠道激素等合成和释放，保持肠道及机体免疫功能正常。
与传统的空肠造瘘相比，术中置鼻肠管操作简单，术后不需要造瘘口的清洁换药，拔除后无肠瘘的危险，并且不排斥经口进食。胰十二指肠切除术后的病人应用鼻肠管营养治疗，除了术中医生的正确放置，术后精心的护理也是必不可少的，它具有简单、实用、经济等优点，能明显改善病人的术后营养状况，所以术后有一个良好方法加强营养更显必要。我们应用术中置鼻肠营养管的办法，有效地解决了这一问题。本组术后48 h即开始采用肠内营养(EN)支持，并结合肠外营养支持（PN）治疗，应用5 d即达正氮平衡，患者营养均得到明显改善，促进患者康复。因此，施行手术前后给予营养支持疗法和开展营养护理是保证手术成功，减少术后并发症的必要措施，为下一步治疗创造良好的条件。
笔者认为，术后立即TPN治疗，并在肠道有功能的情况下，在肠外营养治疗同时采用肠内营养以保护肠屏障功能，有利于营养物质的代谢，营养支持的效果较好。因此，加强胰十二指肠切除术后的肠内外营养支持，对于确保手术的成功和达到预期治疗目的有十分重要的临床意义。
参考文献
［1］李 宁.专家座谈会:恶性梗阻性黄疸的围手术期处理［J］.中国实用外科杂志，2001，21(8):458.
［2］黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验［J］.中华普通外科杂志，2000，15(3):172-173.
［3］Nachlas MM，Youn MT，Roda CP.Gastrointestinal motility 5 studies as a quide topostoperative management［J］.Ann Surg，1972，175:510-522.
［4］Mcclave.Comparison of the safety of early vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis［J］.JPEN，1999，21:14.
［5］刘希华，张宝林.胃肠术后早期肠内营养支持的观察与护理［J］.当代护士，2006，3：27-29.
(收稿日期：2008-06-09 修回日期：2008-08-26)
(编辑：潘明志)
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