摘要：目的 探查甲状腺微小乳头状癌的临床特点，诊断及外科治疗方式。方法 回顾我院自2008年～2014年3月共178例甲状腺微小乳头状癌患者的手术方式，术后恢复及随诊情况。结果 全组均行手术治疗。128 例行患侧腺叶切除+峡部切除；34例行患侧腺叶切除+峡部切除+对侧大部切除；16例甲状腺全切除。PTMC的淋巴结切除范围：167 例行预防性中央区淋巴结清扫（CLND）；6 例治疗性CLND；5 例功能性颈部淋巴结清扫。病例中出现暂时性甲状旁腺损伤13 例，暂时性喉返神经损伤9例，经对症治疗后皆好转。随访时间2月～6年，全部患者均未发现局部复发及远处转移。结论 甲状腺微小乳头状癌具有低侵袭性，患侧腺叶全切除和峡部切除加患侧中央区淋巴结清扫是较好的手术方式，可降低术后复发。
关键词：甲状腺肿瘤；微小乳头状癌；手术治疗；颈淋巴结清扫术
甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是甲状腺乳头状癌（PTC）的一个特殊亚型。WHO于1988年严格界定瘤体最大直径≤10mm的甲状腺癌为微小癌。甲状腺微小癌发病率占甲状腺癌的6%～35%。其中，PTMC占绝大多数[1]。甲状腺微小癌几乎绝大部分为乳头状癌，临床上具有肿瘤小、术前检查难以发现、与甲状腺其他疾病并存等特点。近年随诊全民体检意识的提高和高分辨率超声的应用，以及诊疗与病理技术的提高，PTMC的患病率逐年上升趋势。现对我院从2008年～2014年3月收治的178例PTMC患者，进行手术方式及治疗效果探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共178例甲状腺微小乳头状癌患者，84例合并结节性甲状腺肿，21例合并甲状腺腺瘤，5例合并桥本甲状腺炎。男67例，女111例；年龄28～73岁，平均年龄47岁。病程2d～10年。单发癌170例，35例位于腺体上极，44例位于腺体中极，93例位于腺体下极；单侧多发癌4例，2例位于腺体中上极， 2例位于腺体中下极；双侧多发癌2例，1例位于双侧下极，1例位于右叶下极及左叶中极。肿瘤大小2～10mm，平均6.8mm。
1.2方法 全身麻醉后，取仰卧、颈部垫高位；胸骨上切迹上方一横指沿皮纹切口约6～10cm；根据术前彩超对肿瘤位置及周围淋巴结描述情况及术中冰冻切片检查结果，将PTMC的切除范围分为：①患侧腺叶切除+峡部切除（128 例）：单侧单发，肿瘤远离峡部，快速病理证实峡部切缘无残留；②患侧腺叶切除+ 峡部切除+对侧大部切除（34例）：单侧单发或单侧内多个结节，或（和）对侧也存在良性结节；③甲状腺全切除（16例）：单侧多发PTMC或双侧多发PTMC，或（和）对侧淋巴结有转移者。PTMC的淋巴结切除范围：①预防性中央区淋巴结清扫（CLND）（167 例）：术前高频彩超检查颈部未见明显肿大淋巴结者；②治疗性CLND（36 例）：单侧或双侧多发PTMC 或（和）峡部癌残留；③功能性颈部淋巴结清扫（MRND）（5 例）：有腺外组织侵犯或（和）术中快速病理证实有淋巴结转移者。所有病例术中均全程解剖喉返神经及其分支，直至入喉处，注意保护旁腺组织。清扫淋巴结时，首先沿气管表面清除气管前淋巴结然后清除胸骨上窝淋巴脂肪组织，再清除腺体周围淋巴结及气管食管旁沟淋巴结。术后均予左甲状腺素片内分泌治疗。
2 结果
所有病例均由常规石蜡切片诊断为PTMC。本组患者无手术死亡病例，无皮瓣坏死及皮下积液，无切口感染。病例中出现暂时性甲状旁腺损伤13 例，给予静脉及口服补充钙剂与口服骨化三醇等；暂时性喉返神经损伤9例，行雾化吸入加局部理疗，经对症治疗后皆好转。本组并发症发生率为12.5%（22/176）。
术后放置引流管24～48h；术后住院4～7d，平均（5.3+1.5）d。对176 例患者全部进行随访，采用定期门诊复查及每3个月1次电话随诊的方式。定期门诊复查甲状腺功能及颈部彩超，根据甲状腺功能指标调节左旋甲状腺素用药剂量，维持促甲状腺激素（TSH）<0.05 mU/L水平；颈部彩超了解是否局部复发、淋巴结转移，6个月全身体检了解有无远处转移。电话随诊了解患者一般情况，口服药物的副作用。随访时间2个月～6年，全部患者均未发现局部复发及远处转移。经统计学处理，与同期甲状腺乳头状癌（PTC）比较，其多病灶、双侧病灶、腺外侵犯、淋巴结转移的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
甲状腺乳头状癌在甲状腺结节中比例逐渐增高，但可扪及肿物者占5%～7%，经高频彩超检查，其检出率可达82%[2]。PTMC 因体积小，发病隐蔽，如何早期发现、如何与甲状腺其他疾病鉴别及标准的治疗方式，已成为影响PTC预后的关键。随着高频彩超仪器的发展，人员技术水平的提高，越来越多的甲状腺结节被发现，也增加了PTMC 的检出率，可以使更多患者尽早实施手术。目前国外对甲状腺微小结节实行超声引导下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC），在术前明确其性质再决定治疗方案，其准确率高达75%～98%[3]，但国内现状许多医院尚未能开展，故冰冻切片病理检查是目前国内常用的方法。目前微小乳头状癌的手术方式由于缺乏前瞻性研究，故尚未能形成统一的手术标准。特别是颈淋巴结清扫的范围仍有分歧。曾有部分学者[4]认为临床上无颈部淋巴结肿大的PTMC，甲状腺全切或常规行颈部淋巴结清扫无必要。但目前最小范围清扫，即中央区淋巴结（VI）清扫已基本达成共识。VI区清扫既清扫了甲状腺癌最容易转移的区域，又有助于临床分期，指导治疗，预测颈侧区淋巴结转移的可能性和减少再次手术的并发症[5]。结合本组资料我们总结经验如下：①单侧单发，肿瘤远离峡部，快速病理证实峡部切缘无残留者行患侧叶切除加峡部切除；同时预防性中央区淋巴结清扫；②单侧单发或单侧内多个结节，肿物靠近峡部或位于一侧峡部，或（和）对侧也存在良性结节者行患侧叶加峡部加对侧大部切除；同时行VI区淋巴结清扫；③单侧多发或双侧多发PTMC，或（和）峡部切缘残留癌，或（和）对侧淋巴结有转移者行甲状腺腺叶全切除，没有器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的II-VI区淋巴结清扫。本组结果显示，手术时有部分患者出现中央组淋巴结转移，本组的转移率为18.54%（33/178），和文献报道基本相符[6]。理想的手术方式应根据每一个患者具体病情，充分评估制定个体化手术原则。研究表明，PTMC术后应用甲状腺激素，可刺激分化良好的甲状腺癌细胞的增生，外源性甲状腺素（T4）可以抑制TSH的分泌，从而消除刺激肿瘤生长的因素，适用于所有乳头状腺癌患者[7]。
综上所述，临床中应重视PTMC诊治的环节，根据其特点作出正确诊断，制定个体化手术原则，术后长期随诊观察，使患者得到合理、规范、有效治疗。
参考文献：
[1]向俊，吴毅.甲状腺癌临床诊治新特点[J].中国实用外科杂志，2008， 28（5）：365-367.
[2]金占强，徐晓红，黄星，等.彩色多普勒超声诊断甲状腺微小癌[J].中国医学影像技术，2010，26（10）：1848-1851.
[3]Orsenigo E，Beretta E，Fiacco E，et al.Management of papillary micro-carcinoma of the thyroid gland[J]. Eur J Surg Oncol，2004，30（10）： 1104-1106.
[4]Noguchi S Yamashita H Murakami N，et al. Small carcinomas of the thyroid，a long-term follow-up of 867 patients[J].Arch surg，1996，131（2）：187-191.
[5]Haymurl MR ， Cayo M ，Chen H，Papillary thyroid microcarcinomas： big decisions for a small tumor[J].Ann Surg Oncol，2009，16（11），3132-3139.
[6]Borel AL，Boizel R Faure P，et a1.Significance of low levels of thyroglobulin in fine needle aspirates from cervical lymphnodes of patients with a history of differentiated thyroid cancer[J].Eur J Endocrinol，2008.158（2）：691-698.
[7]秦翠杰，阮航，唐冬梅.甲状腺乳头状微小癌39例诊治体会[J].中国医药指南，2010，8（24）：76-77.编辑/哈涛
推荐访问： 甲状腺 诊疗 微小 临床 分析
