胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌的可行性研究

方案[1]。开放式切除手术为临床最常用的手术术式之一，而随着腔镜技术发展，多个食管癌中心研究表明，腔镜下食管癌切除术在手术创伤小、术后恢复等方面具有明显优势，尤其在早期食管癌病例中[2-3]。但临床医师对于腔镜下食管癌切除术应用于中期食管癌尚有争议，部分患者对其治疗疗效持怀疑态度[4-5]。同时，近来对于两种手术二野淋巴结清扫术对比的报道较少。为进一步明确提高手术治疗效果，本研究选取我院收治的中期食管癌患者76例，以开放式食管癌切除手术为对照，研究分析胸、腹腔镜结合食管癌切除以及二野淋巴结清扫术治疗可行性。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2016年8月我院收治的中期食管癌患者76例，按照就诊ID号奇、偶数区别分为观察组与对照组两组。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①所有患者经病理诊断确诊为食管癌；②无严重心肝脑肺肾等重症器官系统疾病以及慢性疾病急性发作；③所有患者手术指征明确。排除标准：①患者患有其他消化系统疾病；②药物过敏者以及妊娠、哺乳期妇女；③手术耐受度差，无法坚持完成试验者。

观察组患者39例，男女分别27例、12例，平均年龄（42.32±5.63）岁；癌症分型：鳞癌33例，腺癌6例。对照组组患者37例，男女分别28例、9例，平均年龄（43.62±5.53）岁；癌症分型：鳞癌29例，腺癌8例。两组的基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用开放式食管癌切除手术：患者全身麻醉后，按如下方法进行操作。①取左侧前倾卧位，于右胸第5肋后外侧作16 cm左右的手术切口，分离组织、游离肿瘤，进行胸野淋巴结清扫。②改平卧位，上腹正中作15 cm左右的手术切口，分离胃周血管，离断胃网膜右动脉以外其他血管，游离胃并制成管状，胃颈部作5 cm左右的切口进行机械吻合并进行淋巴结清扫。观察组采用胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术：患者全身麻醉后，按如下方法进行操作。①胸腔镜：取左侧前倾卧位，右侧第7肋间腋中线、腋前线第4肋间、腋后线第4、7肋间分别做切口，分别作为胸腔镜孔以及主副操作孔。进行肿瘤探查，明确肿瘤大小、周围组织情况，打开纵膈胸膜，分离下肺韧带、奇静脉弓，食管套袋后离断，清扫纵膈淋巴结区。②腹腔镜：分腿平卧位，脐下 1 cm、左腋前线肋弓下2 cm、平脐腹直肌外缘分别作为胸腔镜孔以及主副操作孔。腹腔镜下分离胃周血管，离断胃网膜右动脉以外其他血管。暴露肝胃韧带后离断，清扫周围淋巴结，胃左血管暴露后“骨骼化”并双重夹闭离断。打开膈肌裂孔进一步完善淋巴结清扫，上腹正中作约5 cm的切口游离胃并制成管状胃，胃颈部作5 cm左右的切口进行机械吻合。

术后常规镇痛、抗感染处理，禁食以及胃肠减压1周。两组患者均由同一位主治以上级别医师操作，详细记录患者手术治疗情况。比较两组的手术疗效以及并发症发生情况。

1.3观察指标

手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、住院天数以及出血、肺部感染、声音嘶哑、乳糜瘘等并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术疗效的比较

所有患者均顺利完成手术，观察组患者的手术时间、出血量、淋巴结清扫数目以及住院天数均优于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后并发症发生率的比较

两组患者肺部感染、声音嘶哑、心律失常发生率差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

自1992年首次实现腔镜下食管癌切除手术后，胸、腹腔镜结合切除手术一直是临床医师关注的焦点，但对于食管癌分期与腔镜下切除手术选择的研究尚有争论[6-7]。孙宁波等[8]报道113例腔镜手术对比研究，结果显示腔镜手术在Ⅰ、Ⅱ期病例中存在明显的手术优势，但病例研究量较少。而部分研究者认为T3N1M0分期以下的食管癌病例应采用腔镜切除手术[9]。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、出血量均优于对照组（P<0.05），与相关研究结论基本一致[10]。观察组患者肺部感染、心律失常发生率低于对照组，住院时间也显著缩短（P<0.05），这可能是与胸、腹腔镜结合手术无需开胸以及开腹切开膈肌，有效减少了呼吸相关组织结构损伤，有助于促进术后恢复有关[11]。但观察组声音嘶哑发生率，高于对照组，这可能是因为胸、腹腔镜结合手术喉返区淋巴结清扫较深，超声刀分离淋巴结时，热量扩散导致喉返神经轻微损伤[12]。术后对症处理，随访3个月后患者基本恢复。

淋巴结清扫数目一直以来被认为影响癌症预后的重要因素，多个中心研究认为淋巴结清扫数≥24枚才能使患者生存受益[13-15]。本研究中，观察组患者淋巴结清扫数目个，明显优于对照组，提示胸、腹腔镜结合手术在淋巴结清扫方面存在明显优势，这可能与腔镜放大作用有助于游离组织，便于深部淋巴结清扫有关；同时，特殊位置如喉返淋巴结，开放式切除手术清扫由于手术视野较差、为避免伤及神经故趋于保守，而胸、腹腔镜结合手术在腔镜引导下有助于进行筋膜间隙以及血管鞘淋巴结清扫[16]。

综上所述，胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌安全可行，淋巴结清扫较开放手术效果更优。但由于本研究病例研究样本量有限，手术开展时间较短，对于胸、腹腔镜结合食管癌切除远期疗效尚不明确，随着更多传统开放手术与腔镜食管癌切除的多中心、随机对照临床试验完成，胸、腹腔镜结合食管癌切除手术在食管癌外科中的优势和地位将得以明确。

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（收稿日期：2017-01-30 本文编辑：许俊琴）

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