[摘要] 目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）患者血液核因子-кB（NF-κB）与可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）含量变化的临床意义。 方法 选择2012年2月～2014年2月收治的30例动脉瘤性SAH患者，在48 h内、第7天、1个月时分别抽取外周静脉血，观察血液NF-κB与sICAM-1含量的变化，并用TCD检测大脑中动脉血流速度。 结果 SAH组患者手术前后NF-κB与sICAM-1含量均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。脑血管痉挛患者病情越重，血液NF-κB与sICAM-1含量越高；与轻度脑血管痉挛患者比较，中、重度脑血管痉挛患者血液NF-κB与sICAM-1含量明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；与中度脑血管痉挛患者比较，重度脑血管痉挛患者血液NF-κB与sICAM-1含量明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 NF-κB的高表达主要发生在脑血管痉挛的早期；早期监测NF-κB可以很好地预防和控制脑血管痉挛的发生、发展；sICAM-1高表达主要发生在脑血管痉挛的中期，其含量与病情演变、脑血管痉挛有关。
[关键词] 动脉瘤；蛛网膜下腔出血；核因子-κB；可溶性细胞间黏附分子-1
[中图分类号] R743.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0126-04
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）为临床常见疾病，发病主要原因为颅内动脉瘤自发性破裂出血，该病具有极高的致死率，引起临床的高度重视[1]。以往对动脉瘤破裂致SAH患者应用外科手术治疗，但临床效果并不令人满意，且有较大的不良反应[2-4]。多种临床因素对SAH患者预后有明显的影响，所以早期预测尤为重要。相关研究报道，SAH后迟发性脑血管痉挛的发生可能不仅由于主要脑血管收缩，而且由于脑血管内皮功能的紊乱[3-5]。血液核因子-кB（NF-κB）与可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）被认为与SAH密切相关。本研究探讨动脉瘤性SAH患者NF-κB与sICAM-1含量变化的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月～2014年2月收治的30例动脉瘤性SAH患者，其中男性18例，女性12例；年龄34～76岁，平均为（50.8±3.6）岁；单发者23例，多发者7例；Hunt-Hess分级：0级5例，Ⅰ级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。无症状或轻微头晕10例，头痛13例（伴呕吐10例，有短暂意识丧失8例），神志蒙眬3例，昏迷2例（深昏迷1例，伴双瞳散大，无自主呼吸）；有高血压病史7例；根据病史及术前CT复查>1次SAH者为多次出血，共有6例；所有病例均可采取手术治疗或介入治疗。另选取本院同期健康体检者30例作为对照组，其中男性15例，女性15例；年龄33～78岁，平均为（52.3±4.2）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 影像资料
30例患者均行CT扫描证实SAH，均行CTA或MRA及经股动脉入路全脑血管造影确诊。共发现30个动脉瘤，位置分布：前交通动脉瘤14个，大脑中动脉瘤8个，后交通动脉瘤3个，颈内动脉颅内段3个，椎动脉瘤2个。形态大小：动脉瘤大小在0.2～35 mm：其中≤5 mm的6个（小型），6～15 mm的18个（中型），15～25 mm的5个（大型），>25 mm的1个（巨大型），瘤颈宽1.1～7.8 mm；19例患者为单纯SAH，11例患者为HSA合并颅内血肿。
1.3 治疗方法
10例患者接受常规外科手术治疗，手术采用夹闭术，如果患者动脉瘤处于脑部两侧，则首先选取一侧，采用夹闭术将一侧动脉瘤剔除，待伤口愈合再对另侧动脉瘤采取相同处理方法。20例患者接受血管栓塞介入治疗，具体操作如下：治疗前患者先接受使用全身麻醉还有全身肝素化，经皮穿刺股动脉插管之后再对患者进行全脑血管造影，对其动脉瘤的性质如所在位置、直径大小以及形态等有所了解后经患侧将6F导引管置入患者的颈动脉，另使用微导管和微导丝两者配合，沿着导管将微导管的前端送到患者动脉瘤内，情况选择一定数量的电解弹簧圈（GDC为主），然后进行栓塞术。核心技术包括编筐技术、宽颈动脉瘤可用球囊和支架辅助技术行致密填塞。术后拔出并对穿刺点进行压迫，最后进行包扎处理[6-7]。
1.4 检测方法
抽取所有患者在术前、术后48 h内、第7天、1个月的外周静脉血5 ml，检测血液NF-κB与sICAM-1，NF-κB、sICAM-1试剂盒均由武汉博士德公司提供，NF-κB活性采用HPLAS-1000彩色病理图像分析系统检测，吸光度采用A值表示，sICAM-1采用ELISA检测。同时间进行TCD检查，大脑中动脉血流速度（VMCA）120～140 cm/s为轻度脑血管痉挛，VMCA 140～200 cm/s为中度脑血管痉挛，VMCA>200 cm/s为重度脑血管痉挛。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用方差分析或t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血液NF-κB与sICAM-1含量的比较
SAH组患者手术前后的NF-κB平均A值与sICAM-1含量均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 不同程度脑血管痉挛患者血液NF-κB与sICAM-1含量的比较
脑血管痉挛患者病情越重血液NF-κB与sICAM-1含量越高；与轻度组比较，中度、重度组的血液NF-κB与sICAM-1含量均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；与中度组比较，重度组的血液NF-κB与sICAM-1含量均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3 讨论
SAH也称为自发性SAH，最常见原因为脑动脉瘤破裂使血液流入蛛网膜下腔，其在急性脑卒中患者中发生率为10%，在出血性脑卒中患者中发生率为20%，如何及时有效地诊治SAH一直是临床研究的课题。SAH是临床常见的神经系统急重症之一，而血管痉挛是死亡的高危因素，病死率和致残率非常高。约有15%的患者于入院前死亡，20%的患者入院后24 h内死亡，40%的患者1周内死亡，56%的患者1个月内死亡，60%的患者半年内死亡。脑血管痉挛的病因非常复杂，研究者认为是由一氧化氮、一氧化氮合酶异常、炎症反应和细胞凋亡等多种因素叠加所致。脑血管痉挛有早发性和迟发性，早发者多发生在出血后10 min内，临床较少见；迟发者多发生在发病后3～6 d，持续2周左右，发生率高达30%～70%[8-9]。本研究探讨SAH患者NF-κB与sICAM-1含量变化的临床意义，结果显示SAH组患者手术前后NF-κB与sICAM-1含量均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；脑血管痉挛患者病情越重血液NF-κB与sICAM-1含量越高，差异有统计学意义（P<0.05）。NF-κB为一个转录因子蛋白家族，包括5个亚单位，当细胞受细胞外信号刺激后，IκB激酶复合体（IκB kinase，IKK）活化将IκB磷酸化，使NF-κB暴露核定位位点。游离的NF-κB迅速移位到细胞核，与特异性κB序列结合，诱导相关基因转录。作为早期转录因子，NF-κB的激活不需要新翻译出的蛋白进行调控，因此，可以在第一时间对有害细胞的刺激作出反应。大多数的细菌可以结合细胞膜表面受体（如Toll-like receptors，TLRs），从而激发NF-κB信号通路改变基因的表达。研究已经表明，广泛存在于革兰氏阴性菌表面的LPS可以通过TLR4激活下游NF-κB信号通路[6]。当处于激活状态时，NF-κB位于细胞质中且与抑制蛋白IκBα形成复合体。通过内在膜受体的介导，一些胞外信号物质可激活一种称为IKK的酶。IKK转而磷酸化IκBα蛋白，将导致后者的泛素化，使IκBα从NF-κB上脱离，最终IκBα被蛋白酶体所降解。被激活的NF-κB接下来转移到细胞核内，并结合到DNA上被称为反应元件（RE）的特异性序列上。DNA/NF-κB复合体接下来招募其他蛋白，如辅激活物与RNA聚合酶，这些蛋白将下游的DNA转录为mRNA并转而被翻译为蛋白质，这些蛋白最终导致细胞功能发生改变[10-12]。SAH时血肿周围组织NF-κB可能调控下游COX-2基因，上调COX-2的表达，导致脑出血后周围组织炎症反应的发生、发展，参与脑出血后脑损伤的作用机制。NF-κB是一种控制DNA转录的蛋白复合体。NF-κB几乎存在于所有类型的动物细胞中，并参与细胞对诸多刺激的响应，这些刺激包括应激、细胞因子、自由基、紫外线照射、氧化LDL及细菌或病毒抗原。在针对感染的免疫反应中，NF-κB起了重要的调节作用（κ轻链是免疫球蛋白的重要组成部分）。NF-κB的调控失常与癌症、炎症、自身免疫病、感染性休克、病毒感染以及免疫发育异常有关。NF-κB亦与突触可塑性及记忆过程有密切关系。SAH时sICAM-1浓度处于高水平，可能与缺血刺激导致内皮细胞表达ICAM-1、E-selectin增多并大量脱落有关。由于缺血局部脑血管内皮细胞上ICAM-1、E-selectin的大量表达，所以促使白细胞大量向缺血局部黏附、聚集，进而跨壁向缺血脑组织浸润，从而加重病情[13-15]。血清sICAM-1明显增加，反映ICAM-1、E-selectin在缺血脑组织中的表达被广泛及明显上调。ICAM-1、E-selectin早期表达与中性粒细胞在缺血再灌注后早期（30～60 min）就出现外渗相一致，由此推测，sICAM-1水平有可能成为反映SAH急性期白细胞在缺血局部脑组织浸润程度的一个指标[16-17]。
综上所述，NF-κB的高表达主要发生在脑血管痉挛的早期；早期监测NF-κB可以很好地预防、控制脑血管痉挛的发生、发展；sICAM-1高表达主要发生在脑血管痉挛的中期，其含量与病情演变、脑血管痉挛有关。
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（收稿日期：2014-10-09 本文编辑：李亚聪）
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